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《医疗保障基金使用监督管理条例》解读

  一、出台背景

  党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出,制定完善医保基金监管相关法律法规,规范监管权限、程序、处罚标准。制定专门行政法规,以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题,是十分必要的。


  


  二、《条例》适用范围

  医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金适用本《条例》;职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本《条例》。

  三、基金使用各相关主体的职责

  包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等。一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。二是医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,规范服务协议管理。三是定点医药机构加强内部管理,提供合理、必要的医药服务,保管有关资料、传送数据和报告监管信息。四是参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药,按照规定享受医疗保障待遇。五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。


  


  四、《条例》在健全监督体制、强化监管措施方面规定

  一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制,畅通社会监督渠道,织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法,制作并定期修订服务协议范本。四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。

  五、《条例》对骗保等违法行为的惩处作了哪些规定

  一是对医疗保障经办机构违法的,责令改正、责令退回、罚款、给予处分。二是对定点医药机构一般违法行为,责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的,责令改正、约谈负责人、罚款;对定点医药机构骗保的,责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格;造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的,对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。三是个人违法的,责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。四是侵占、挪用医疗保障基金的,责令追回、没收违法所得、给予处分。五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,给予处分。


  


  六、《条例》制定主要的考虑

  首先,在立法过程中,始终坚持以人民健康为中心的价值取向。一是在立法目的方面体现了“为民”。着力加强医疗保障基金使用监督管理、保障基金安全、促进基金有效使用、维护公民医疗保障的合法权益。二是在医保基金使用和享受医保经办服务方面体现了“便民”。要求建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系,提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。三是在提供医药服务方面体现了“利民”。定点医疗机构要按照规定提供合理必要的医药服务,维护公民的健康权益。

  其次,把织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子作为核心内容,防止人民群众的“救命钱”成为“唐僧肉”。具体来说:一是对基金使用相关主体的职责进行了明确。二是对构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制作出了规定。三是对建立医保、卫生、中医药、市场监督、财政、审计、公安等部门的监管合作机制作出了安排。四是对加强医保协议管理提出了要求。五是对监管的形式作出了规范。六是对监督检查的措施及程序作出了规定。

  第三,着力强化法律责任。加大对违法行为的处罚力度,提高法律的震慑力。《条例》对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保个人等的违法行为均细化了相应的法律责任,对欺诈骗保行为规定了严厉的处罚措施。

  七、《条例》在加大惩戒力度有什么样的规定

  一是针对医疗保障经办机构,区分不同的违法行为,规定了责令改正、责令退回、处以罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分等。二是针对定点医药机构,区分不同违法行为,分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等。特别是对于骗保行为,设定了比较严厉的处罚,除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外,还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,并针对定点医药机构协议管理的特点,规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限,以及解除服务协议等。同时,为了压实定点医药机构负责人的管理责任,对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的,对其法定代表人或者主要负责人给予5年的限制从业。三是对个人的违法行为,规定了责令改正、责令退回、暂停其3至12个月医疗费用联网结算。对个人骗保的,与定点医药机构一样,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。四是对侵占、挪用医疗保障基金的,规定了责令追回、没收违法所得、给予处分等。五是对医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,规定了相应的法律责任。此外,《条例》还就违法行为的刑事责任、其他行政责任与相关法律、行政法规做了衔接。


  



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