良西镇家庭医生签约服务实施方案

为开展家庭医生签约服务工作，发挥家庭医生居民健康和医保费用“守门人”作用，逐步形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医格局，根据有关文件精神，结合我镇目前的实际，制定本实施方案。

一、工作目标和意义

2017年在我镇全面推开家庭医生签约服务工作；家庭医生签约服务村（居）委会覆盖率达100%，服务人群覆盖率达30%，重点人群签约服务覆盖率达60%。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。通过家庭医生签约服务，促进新农合资金规范管理；提高基本公共卫生服务项目实施质量，重点人群健康指标进一步改善；提升镇卫生院服务能力；调动签约服务对象积极性，提高群众健康意识；引导签约对象主动配合服务，引导群众在基层首诊；充分发挥乡村医生的优势和特点，创新农村卫生医疗机构服务模式，强化农村基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升农村居民的健康保障水平，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标。

二、家庭医生签约服务工作原则

（一）充分告知。通过广播、电子显示屏、宣传栏、发放宣传单等形式进行广泛宣传和服务内容公示，让所有辖区居民全面了解基本公共卫生服务项目、服务内容、个人权利和义务。同时要按照属地管理和划片包干的原则，将提供基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构、服务团队、联系方式、服务内容等向社会公开。

（二）自愿签约。考虑到居民对基本公共卫生服务的认识程度和对卫生院提供服务能力的信任程度，充分尊重居民个人意愿，在居民自愿的前提下，完成家庭医生与居民签约。

（三）规范服务。基层医疗卫生机构要严格按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求开展工作。服务质量和服务频次要符合相关规定要求。

（四）强化考核。建立完善的家庭医生岗位职责、监督制约、完善绩效考核、民主评议、奖优罚劣等具体措施，将家庭医生签约服务落实情况、提供的服务项目、质量、数量和群众满意度纳入定期考核。

三、推行家庭医生签约服务工作进程安排

（一）宣传启动、摸底调查阶段（2017年3月30日前）。全面启动实施家庭医生与城乡居民签约服务工作。制定工作方案，完善团队建设，并利用各种形式做好宣传、动员和发动工作，一是统一制作广告宣传栏在明显位置（每个村和社区）公示家庭医生服务团队信息，公示宣传栏要注明团队人员姓名、职称、联系方式以及投诉电话，每户一个宣传牌；二是为辖区居民每人发放一份宣传单（宣传单内容包含家庭医生信息、基本公共卫生服务内容、分级诊疗、新农合政策）；三是每个家庭医生服务团队定期向签约居民发送提示短信（预防接种、健康教育、分级诊疗、新农合政策等惠民政策）。做到公示牌深入场镇、村、社、家庭全覆盖。

摸底调查阶段各村（居）民委员务必在3月30日前将摸底调查表交回，调查内容包含：姓名、性别、年龄、身份证号码、户籍地址、电话号码、居住情况、疾病史。

（二）推动实施阶段（2017年4月-7月）。全面推行家庭医生签约服务，明确服务内容，家庭医生与服务对象签订服务协议，完善相关的岗位职责和监督制约机制，基本建立起家庭医生进入退出、绩效考核、奖惩兑现等管理措施。

（三）总结提高阶段（2017年8月-12月）。不断完善服务内容，提高服务质量，深化家庭医生服务内涵，家庭医生签约服务率实现全覆盖，各项基本公共卫生服务得到全面落实，重点人群系统化管理率大幅度提高，群众满意率达到95%以上。

四、签约服务工作内容

（一）签约团队组建。家庭医生服务团队应以全科医生为主体，公共卫生医生和社区护士为骨干，选择配备若干健康管理师、康复治疗师、心理咨询师等共同参与，鼓励将多点执业医生编入服务团队。家庭医生诊所以临床医师为主体，作为家庭医生在基层提供签约服务。

（二）签约服务方式。为便于工作和管理，原则上以基层医疗机构责任区域范围（家庭医生诊所另行规定）签约，签约对象为本镇常住居民，以户籍居民以及参加我市基本医保的非户籍居民为主体，初级阶段以慢性病人、老年人、0-6岁儿童、孕产妇、残疾人等重点人群为主。

1.签约时间。居民签约以签订签约协议书为标志，期满后一般自动续约，如果另选服务团队的则安排在每年第四季度内签订次年的家庭医生服务，并办妥相关手续。未在此时间段内办理签约服务的，签约服务以该年度实际服务月计算，并在下一年度调整至第四季度办理续约手续。

2.签约方式。居民或家庭在本辖区内基本医疗保险普通门诊统筹基层定点医疗机构内（含家庭医生诊所，下同）自主选择家庭医生，凭有效证件（身份证、社保卡；特困人员、低保、残疾人等对象同时携带相应证件）与家庭医生签约，签订《家庭医生（团队）签约服务协议书》，每位居民只能选择1名家庭医生；每名家庭医生在服务能力范围内签约一定数量的居民。签约服务人数与签约家庭医生配比原则上不超过1000:1（家庭医生诊所不超过2500:1）。签约有效期为1年。

逐步建立“1+1+1”组合签约模式。本市居民，在选择基层医疗机构家庭医生签约的基础上，原则上按照签约对象自身健康需求与就医习惯等因素选择1家医保定点县级（市、区）医院（包括中医医院）签约。签约对象在签约医疗机构组合内任意一家医疗机构就诊，可享有签约就诊各项优惠倾斜政策。对因实际情况需至签约医疗机构组合之外医疗机构（含专科医疗机构）就诊的，居民可至签约家庭医生处（或签约医疗机构）办理转诊手续，并享受签约就诊部分优惠倾斜政策。

3.服务约定。签约有效期内，居民可根据实际情况，向签约基层医疗机构提出解约或变更签约家庭医生或医疗机构申请。签约有效期满后，如居民不提出变更或解约要求，视为自动续约。签约双方确定应承担的责任、权利、义务及其他有关事项等，双方签约后，签约对象缴纳个人支付部分后生效。

（三）签约服务内容。

1.家庭医生基本服务包。具体内容为 ：

（1）签约居民在签约的家庭医生处就诊，签约年度内免收一般诊疗费≤12次；

（2）签约居民可优先在签约家庭医生处免费享有上级医院专家门诊预约、大型仪器设备检查预约、根据病情需要的转诊服务；

（3）优先为签约的慢性病人（高血压、糖尿病、重性精神病、肺结核患者）安排慢性病联合门诊，提供诊疗服务，并可享受医保目录内规定药品、数量倾斜政策，在符合处方管理规定的情况下，处方药量最多可一次开具1个月的药量；

（4）优先为符合建立家庭病床条件的签约居民提供家庭病床服务，符合基本医疗保险家庭病床管理条件的参保人员从二、三级定点医疗机构转到签约家庭医生处开设家庭病床，取消家庭病床起付标准；有条件的基层医疗机构对需要住院康复人员优先安排住院康复病床服务；

（5）签约居民从二、三级定点医疗机构转诊到下级定点医疗机构时取消下级定点医疗机构住院起付标准；

（6）在确保医疗安全及相互理解信任条件下，签约年度内免费为签约居民中行动不便且确有需求的老年人、残疾人提供4次出诊服务；

（7）免费为签约的高血压、糖尿病等慢性病人提供全程健康管理服务；

（8）签约居民每年可免费获得1次健康诊断报告；

（9）签约居民可按国家基本公共卫生服务规范的规定，根据其所属人群及健康评价，免费获得相应的项目服务。

2.家庭医生个性化服务包。

（1）家庭病床服务；

（2）居家医疗、护理、康复指导及心理干预等服务；

（3）为年老体弱、行动不便和重点慢性病病人开展巡诊、家庭病床诊疗、护理服务。

个性化医疗卫生服务按规定另行收取费用。

（四）签约服务费用。

家庭医生为签约对象提供约定的基本医疗卫生服务，按签约年度收取服务费。现阶段，我市签约服务费试行“按签约人数每月10元”的标准，即签约居民每人每年120元，其中，对基本医疗保险参保人，由基本医疗保险基金、基本公共卫生服务项目经费和签约居民个人按比例3.5:3.5:3负担(基本公共卫生服务项目经费的负担比例逐年提高，逐步降低签约居民个人负担比例)；对非基本医疗保险参保人，基本医疗保险基金不予支付，基本公共卫生服务项目经费负担部分比例不变，余下部分由签约居民个人负担（其中基本医疗保险基金不予支付部分，鼓励有条件的镇（街）财政予以补足）；特困人员、低保、残疾人等困难群体，个人承担部分另行规定。

年签约服务费收入根据签约服务绩效考核结果按规定提取一定比例，统筹用于绩效工资分配，并相应核增基层医疗卫生机构奖励性绩效工资总量，基层医疗卫生机构在绩效工资分配上，向家庭医生团队倾斜，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平。基层医疗卫生机构内部绩效工资分配也可采取设立全科医生津贴的方式，向承担家庭医生签约服务等临床一线任务的人员倾斜。

（五）签约服务流程。

1.办理签约手续。辖区内常住居民，凭身份证和社会保障卡等有效证件到所在辖区的镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心、家庭医生诊所、村卫生站）或指定地点办理签约服务手续。若签约居民为我市职工医保或城乡医保参保人，则其普通门诊选点与签约家庭医生所在医疗机构应一致，普通门诊选点不是该定点医疗机构时，应变更普通门诊选点为该定点医疗机构。并在社保信息系统普通门诊选点登记功能中增加相应家庭医生签约服务功能。

2.明确服务内涵。基层医疗机构要设立家庭医生工作室，定期开设慢性病联合门诊，以“预约门诊—定点医疗—基层首诊—双向转诊”为主要路径，有效实现“防治结合”的服务内涵。对签约管理或需要提供特殊服务（包括健康咨询、特殊检查、诊疗及一对一服务等）的社区居民，签约机构应提供预约门诊服务。签约居民通过预约或直接到签约医疗机构就诊，签约医生对其所接诊签约患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、病情告知等医疗工作实施首诊负责制。对符合转诊指征确需上转的患者，由转出医疗机构负责预约联系转诊事宜，转诊患者优先获得转入医疗机构的专家门诊、大型仪器设备检查及住院等服务。对符合转回基层医疗机构的患者，经转诊平台转回下级医疗机构。

3.规范上门服务。家庭医生对行动不便的签约对象，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，可以提供上门服务（如老年人日常护理、康复医疗、基本医疗保险家庭病床、家庭出诊等），并按有关规定收取费用。具体服务流程由各单位根据实际自行制定。建立纳入医保结算的家庭病床需向属地社会保险经办机构提出申请，经审核同意后方可设立。

（六）签约支付流程。

1.基本医疗保险普通门诊统筹基金结算办法。

“家庭医生签约服务费”作为单独一个诊疗收费项目按月结算，自家庭医生签约服务团队与居民签约当月起，将签约居民登记收费情况通过基本医疗保险结算系统以门诊收费项目的形式上传，如签约居民存在参保（包括职工医保、城乡医保）享受待遇状态的，由各级社保经办机构按月由普通门诊统筹基金支付签约服务费，基金每人每月应支付签约服务费标准3.5元/月。

社会保险经办机构按月拨付给家庭医生团队定点机构的家庭医生签约服务费普通门诊统筹基金支付的80%，余下20%待年度绩效评价后，根据评价结果进行分配。计算公式：

每月拨付的家庭医生签约服务费=每月应拨总额（3.5元×每月签约可享受待遇参保人总人数）×80％。

2.基本公共卫生服务项目经费支付流程。

按广东省财政厅、广东省卫生计生委《关于印发广东省基本公共卫生服务项目资金管理办法的通知》（粤财社〔2016〕129号）要求向基层医疗卫生机构拨付基本公共卫生服务项目资金。

3.居民个人负担部分支付流程。

对医保参保人，个人负担部分可通过个人账户资金支付；未参保人员，个人负担部分可通过金融账户扣费或自费缴纳。

六、工作要求 

（一）加强领导，落实责任。成立良西镇家庭医生签约服务工作领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在良西镇卫生院，由余腾斌同志为任办公室主任，具体负责家庭医生签约服务工作的日常事务。各村（居）民委会、卫生院、各村卫生室要高度重视家庭医生签约服务工作，成立相应的组织机构，积极推动家庭医生签约服务工作稳步开展。卫生院应加强对家庭医生及健康服务团队的管理，与家庭医生签约服务对象建立工作联系制度，定期召开家庭医生例会，讨论签约服务中出现的情况，及时解决存在的问题。要做好季节性、重大公共卫生服务项目和突发性公共卫生事件等卫生工作安排和指导；做好宣传资料印发、体检时间安排等计划。

（二）广泛宣传，营造氛围。家庭医生签约服务模式的推行，对于促进家庭医生规范服务行为，转变服务理念，改善医患关系，以及全面提高居民的卫生服务利用率和医疗保障水平将发挥重要作用。各村（居）居委会要广泛开展宣传活动，充分告知群众与家庭医生签约服务协议的好处，使签约服务工作家喻户晓，让更多的居民自觉接受签约服务。

（三）定期开展服务。各家庭医生签约服务团队每月至少开展1至2次集中式服务。集中解决的群众的慢性病随访、健康教育咨询、行动不便的群众看病等健康问题及需求。

(四)加强督查，严格考核。卫生院要建立相应的督查机制，定期进行工作督导，及时协调解决工作中存在的困难和出现的问题。要加强对家庭医生签约服务的指导，把家庭医生签约服务列入对村卫生站机构年度绩效考核内容，并与奖励性绩效挂钩。对未履行或完成质量不高的签约服务项目，责令限期整改。