恩平市城乡特困居民医疗救助办法

第一章  总 则

第一条  为进一步完善我市社会救助体系，提高困难群众的医疗保障水平，切实解决城乡困难群众因病致贫的医疗问题，促进社会稳定和谐发展，根据《广东省城乡特困居民医疗救助办法》的规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称医疗救助，是指对本市户籍医疗救助对象的医疗费用，在扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免及社会指定医疗捐赠后的个人自付部分，给予适当比例医疗补助。

第三条  建立城乡特困居民医疗救助制度，是城乡居民最低生活保障制度的完善和补充，与经济、社会发展水平相适应，遵循医疗救助与法定义务相结合，坚持政府资助、亲朋资助、社会帮扶及自救方针。

第二章  医疗救助对象、范围及标准

第四条  医疗救助对象

（一）城乡最低生活保障对象（以下简称“城乡低保对象”）；

（二）农村五保供养对象和城镇无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的人员（以下简称城镇“三无”人员）；

（三）患有重特大疾病的其他城乡特殊困难人员。

第五条  医疗救助的范围

（一）基本医疗救助：

1．全额资助城乡低保对象、农村五保供养对象、城镇“三无”人员参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分；

2．对城乡低保对象、农村五保供养对象、城镇“三无”人员在门诊、住院治疗一般疾病给予救助。

（二）重特大疾病医疗救助：

1．本办法所称重特大疾病如下：器官移植、慢性肾功能不全（尿毒症期）、长期昏迷（俗称植物人）、慢性阻塞性肺气肿并肺原性心脏病、再生障碍性贫血、肝硬化、I型糖尿病、系统性红斑狼疮、全身型重症肌无力、血友病、慢性心力衰竭（心功能Ⅱ级以上）、儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、恶性肿瘤（乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌等）、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、高血压病（II期以上）、帕金森综合症。

2．医疗救助对象患特定遗传病、先天性疾病或传染病，国家或省对相关医疗费用的负担有明确规定的，按相关规定办理。

第六条  医疗救助的标准

（一）各类救助对象申请医疗救助取消最低起付线。

（二）基本医疗救助：

1．农村五保供养对象和城镇“三无”人员因患重特大疾病以外的其他疾病门诊或住院自付费用给予全额资助；

2．城乡低保对象门诊治疗，每人每月救助30元；城乡低保对象因患重特大疾病以外的其他疾病住院，其自付费用给予70%的比例救助；每人年度累计最高限额不超过3万元。

（三）重特大疾病医疗救助：

1．农村五保供养对象和城镇“三无”人员患重特大疾病门诊或住院，其自付费用给予全额资助；

2．城乡低保对象患重特大疾病住院，其自付费用给予70%予以救助，每人年度累计最高限额不超过3万元；

3．其他特殊困难人员因患重特大疾病住院，其自付费用按20%给予救助，每人年度累计最高限额不超过2万元。

第七条  医疗救助对象申报的医疗费用（包括用药目录、诊疗项目、医疗服务设施目录）、定点医疗机构、转诊等事项，按江门市相关医疗保险的规定执行。

第八条  有下列情况之一的，不予以救助：

（一）未按规定办理相关手续，自行到非定点医疗机构就医或自行购买药品的费用（急诊、抢救除外）；

（二）因自杀、自残等发生的医疗费用（精神病除外）；

（三）因打架斗殴、酗酒、吸毒等自身违法行为导致的医疗费用；

（四）交通事故、医疗事故等应由他方承担支付的医疗费用；

（五）超出城乡居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定的医疗费用。

第三章  医疗救助的申请审批程序及权限

第九条  救助对象在辖区内一站式医疗机构就医发生的医疗费用，结算时出示低保证、五保证等，在享受社会医疗保险待遇后，由医疗机构直接按本办法救助标准予以减免，其余部分由救助对象支付。

第十条  救助对象在其他医疗机构诊治疾病的医疗救助申请审批程序：

（一）申请时间：

申请医疗救助每月办理一次，必须在每月20日前提出申请并交到市民政局，原则上申报6个月内的医疗救助，超过6个月未申请的（以医疗费用单日期为准），视作放弃申请处理，不再予以补发救助。

（二）申请审批程序：

符合救助条件的人员，应向户籍所在镇政府（街道办）或市民政局提出书面申请，填写《恩平市城乡特困居民医疗救助申请表》，并需提供如下证明材料：

1．低保证、五保供养证等材料原件及复印件；

2．其他城乡特殊困难人员需提交身份证或户口簿原件及复印件；

3．医疗卫生机构出具的疾病证明、诊断结果、用药或诊疗项目清单、转诊证明、转院通知及医疗费用的有效票据原件（在市外就医无法提供原始票据的，有关部门提供的原始票据复印件可作证明材料）；

4．城乡居民（职工）基本医疗保险等政策性补偿、补助的凭证，即医院或社保部门出具的《居民医疗保险住院费用结算表（审核表）》；

5．单位、社会救助帮困的情况证明材料；

6．其他应提交的资料。

（三）初审和审核：镇政府（街道办）在10个工作日内对申请人上报的有关材料进行逐项初审和审核（市民政局在收到申请材料后可委托镇政府或街道办进行初审和审核），初审和审核的程序包括：上门核查；对拟救助对象的名单和金额在村（居）委会进行为期3天的公示。经审核后，对符合条件的，提出救助意见，报市民政局审批；对不符合条件的，应将有关材料退回，并告知申请人、说明理由。

（四）审批：市民政局对救助申请在5个工作日内进行审批，对符合条件的，核准其享受医疗救助的金额，并报市财政局请拨；对不符合条件的，应将材料退回，告知申请人并说明理由。

（五）发放：市财政局通过银行直接划拨医疗救助金到救助对象的账户，实行社会化发放。

第十一条  一站式医疗救助金，协议医疗机构每月10日前需收取上月医疗费用有效票据原件对救助对象就医记账结算情况进行汇总，并报送市民政局。经市民政局审核后，再报市财政局向协议医疗机构拨付救助金。

第十二条  申请者无法进行申请的，可由申请者委托熟悉其情况的人员或由村（居）委会按申请者的意愿代为申请。

第四章  医疗救助资金来源和管理

第十三条  医疗救助资金的来源

（一）市财政每年按本市城乡最低生活保障标准人月增加14%的比例统筹安排医疗救助资金，所需资金由市财政负担60%，镇（街）财政负担40%；

（二）每年在市本级留成的福利彩票公益金中按照20%比例安排医疗救助资金；

（三）上级财政补助的用于医疗救助的资金；

（四）社会各界捐赠用于医疗救助的资金；

（五）医疗救助资金形成的利息收入；

（六）其他资金。

第十四条  医疗救助资金的管理

（一）救助资金由市财政局设立医疗救助资金科目专账管理，专款专用，不得从中提取管理费或列支其他任何费用。当年资金结余转下年继续使用，严禁挪用和虚报。

（二）救助资金的支出按照量入为出，收支平衡的原则执行。

（三）市民政局、各镇政府（街道办）要加强对救助对象的档案管理，登记造册，并按要求向有关部门报送辖区内城乡特困人员医疗救助情况。

第五章  医疗救助机构及职责分工

第十五条  医疗救助设立领导小组，由市政府分管领导任组长，成员由市民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局、审计局等部门负责人组成，负责全市医疗救助工作的领导和组织协调。

第十六条  医疗救助工作的职责和分工

市民政局负责实施医疗救助工作，承担办理、调查核实、审批救助等事务。

市财政局负责医疗救助资金预算、筹集和拨付，以及对救助资金使用情况进行监督检查。

市人力资源和社会保障局负责做好城乡基本医疗保险和城乡特困居民医疗救助制度的有关衔接工作，对参保困难人员给予政策优惠，降低大病、重病患者负担。

市审计局负责对医疗救助资金的监督和审计。

市卫生和计划生育局负责指导、监督定点医疗机构的服务行为，引导定点医疗机构降低医疗成本，合理收费，尽可能地为救助对象提供比较低廉的价格和优质的服务。

各镇政府（街道办）负责医疗救助的受理、初审、申报等工作。

第六章  法律责任

第十七条  从事医疗救助管理审批工作的人员必须坚持公平、公开、公正的原则，实事求是、严格把关。如有玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊或贪污、挪用、扣压、拖欠医疗救助资金的，视情节轻重予以党纪、政纪处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十八条  救助申请人以隐瞒、造假等手段骗取医疗救助待遇的，一经发现，审批机关应给予批评教育，并追回其冒领的救助金，情节严重的要追究法律责任。

第七章  附则

第十九条  本办法由市民政局负责解释。

第二十条  本办法自公布之日起施行，原《恩平市城乡特困居民医疗救助暂行细则》（恩民字〔2011〕21号）同时废止。本办法有效期5年。