关于恩平市基隆矿业有限公司“5·16”山体滑坡安全事故情况的通报

　　根据《生产安全事故报告好调查处理条例》（国务院令第493号）第三十四条的规定，现将恩平市基隆矿业有限公司“5·16”山体滑坡安全事故情况公开如下：

　　2017年5月16日11时许，恩平市基隆矿业有限公司（以下简称“基隆公司”）采矿区5＃拐点附近发生一起山体滑坡事故，造成广东省新兴县籍工人黄某死亡。

　　5月16日16时20分左右，市安监局接到市110指挥中心电话关于该事故的报告后，局党组高度重视。党组书记、局长陈健宁同志带领局领导班子成员及相关股室同志迅速赶赴事故单位，深入了解核实，并会同那吉镇政府、公安等部门单位相关人员开展事故初步调查和善后处置工作。对事故现场进行初步的原因分析和危险性评估。同时，对事故现场采取警戒封闭，杜绝发生二次事故。5月17日，省安监局组织专家组会同江门市安监局对基隆公司“5·16”生产安全事故进行现场勘查和原因分析，要求江门市安委办对基隆公司“5·16”生产安全事故实行挂牌督办。当天下午，江门市安监局就该事故在我市召开江门市非煤矿山安全事故现场会。5月18日，市政府按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，成立了恩平市基隆矿业有限公司“5·16”事故调查和处理工作组，开展事故调查处理工作。调查通过现场勘察、调查取证、深入分析，查明了事故原因，分清了事故责任，并提出了对责任单位、相关责任人的处理建议及防范措施。

　　一、事故企业概况

　　恩平市基隆矿业有限公司成立于2008年9月，现有员工约40人，上年度总产值约215万元。

　　二、事故发生经过

　　5月14～15日，基隆公司白马坑矿区及其周边连降大雨，16日早上天气转晴。当天上午8时，基隆公司安排全体采矿工、打炮工、钩机操作工进行种树复绿。8时30分左右，工人们到达指定地点等候树苗。树苗送到后，工人们便上山种树。10时20分左右，潜孔钻机（以下称炮机）操作工黄某知道炮机有故障，出于对正常采矿作业的考虑，便请示管理员曾某去维修炮机。曾同意后，黄去维修炮机。中午11时许，黄在驾驶炮机回维修平台途中，恰遇山体滑坡。这时，谭某（管理人员）刚好在事故现场附近，发现矿区5＃拐点附近山体滑坡，于是，他一边跑一边大声呼叫“塌方啦！”但炮机司机没有及时反应，滑坡的山体土方瞬间将炮机和黄某埋没。谭某便大叫附近种树的工人前来救援。工人们有的用手扒土，有的用锄头挖土施救。同时，公司又立即安排1台钩机赶赴现场挖土救援。约11时15分，基隆公司实际出资人谭某接到公司管理员谭某的电话报告后，要求谭某立即组织力量全力抢救，尽快将伤者挖出来和做人工呼吸，并打电话120求救援。11时30分左右，那吉镇卫生院医护人员赶到现场，迅速展开抢救。但由于黄某伤情严重，经救治无效于11时45分死亡。后经市公安局刑侦法医尸检鉴定，黄某为窒息死亡。

　　三、事故原因分析

　　根据现场勘查和对有关人员的调查分析，造成这次事故的原因主要有以下几方面：

　　（一）直接原因。

　　1. 矿区一带在14～15日连续两天连降大暴雨（据我市气象部门提供的证明材料反映，5月14~15日两天录得基隆矿业有限公司附近的累积降雨量为62.7毫米）。而矿区边坡无植被，土质疏松，吸水性强，负荷加重。在降雨停止时，山体土壤收缩，土质结构发生断裂变化而发生山体滑坡。这是导致本次事故的直接原因。

　　2. 炮机操作工安全意识淡薄，在未确认安全的情况下进入危险区作业。同时，工人没有严格执行《非煤矿山企业安全生产十条规定》和公司的安全生产相关规章制度。这是导致本次事故的直接原因之一。

　　（二）间接原因。

　　1. 企业管理不到位。发生事故的现场矿区边坡无植被，土质疏松，但企业没有认真落实好安全生产检查制度。安全情况不明，防范措施不足，客观上形成了事故隐患，但未引起基隆公司管理层的高度重视，仍然同意工人进入安全情况不明的区域作业。同时，基隆公司没有把“安全第一、预防为主、综合治理”的方针贯穿于安全生产工作的全过程，不重视隐患排查，日常巡查缺失，不注重抓事故源头的预防，隐患整改不力。这是导致本次事故发生的间接原因之一。

　　2. 安全监护不到位。企业没有严格执行非煤矿山岗位作业监护制度，没有安排工人在炮机维修作业时进行监护并指挥安全作业。当发生突发性险情时，现场其他工人无法立即发出指令引导炮机维修人员到安全地方。这是造成这次事故的间接原因之一。

　　3. 安全教育培训不到位。作为露天采矿企业，其矿采工、炮机操作工涉及的专业、技能知识比较强，但企业安全生产“三级”教育培训留于形式，缺乏岗位技能针对性培训。事故发生后，经调查取证，死者文化素质低，虽然是一名熟练的炮工兼炮机维修工，但未发现他受过系统的安全知识教育培训。死者自我安全防范意识不强，盲目作业。这是发生事故的间接原因之一。

　　四、事故性质与责任处理

　　（一）事故性质。

　　根据现场勘查和调查取证认定，恩平市基隆矿业有限公司“5·16”山体滑坡事故，是一起因自然灾害导致，企业安全监管不到位、违反相关管理规定，工人安全意识淡薄和安全培训教育不到位所造成的一般等级生产安全责任事故。

　　（二）责任处理。根据市政府对《恩平市基隆矿业有限公司“5·16”山体滑坡安全事故的调查和处理报告》的批复意见，市安监局给予恩平市基隆矿业有限公司处贰拾万元以上伍拾万元以下罚款的行政处罚。

　　五、整改措施

　　基隆公司“5·16”山体滑坡事故教训是深刻的，也充分暴露了企业安全生产管理的薄弱环节、制度执行力的不足和安全教育培训不到位。因此，企业及有关部门必须引起警醒和高度重视，举一反三，切实加强领导，采取有力措施，强化日常安全生产监督管理，落实隐患整改措施，遏制同类事故的发生。

　　（一）基隆公司。

　　1. 迅速召开本单位全体员工大会，通报“5·16”生产安全事故的经过和剖析原因，深刻吸取事故教训。督促工人严格执行企业安全生产管理规章制度，落实安全检查制度，强化日常安全巡查，建立健全完善的隐患排查整治工作制度。严格落实生产安全事故报告制度；严格落实安全生产教育培训制度，增强全员安全生产意识。切实加强安全管理人员的领导和管理，认真落实“安全第一、预防为主、综合治理” 的方针，做好安全生产工作；落实事故预防措施，提高企业本质安全水平；加强生产现场安全管理，遵章操作，杜绝违章行为，避免同类事故的再发生。

　　2. 以企业为单位，组织开展一次全面的安全生产大检查，整改安全隐患；健全完善各项安全规章制度，建立安全生产监督管理长效机制，及时纠正冒险作业行为；经常开展日常安全生产检查、生产现场巡查；加大安全投入，有针对性地整治不利于现场安全和不符合规范标准的层级、边坡。

　　3. 扎实开展安全知识教育培训。按照《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总3号令）和《广东省安全生产条例》的要求，完善“三级”教育培训和考核制度，落实新工人和转岗换岗工人、特种作业人员等安全知识、操作技能培训，切实增强全体员工的安全生产意识，提高安全生产技能；完善生产班组班前班后会制度，突出安全生产工作的重要性和必要性，并做好记录。

　　4. 切实加强企业安全生产管理。按照《安全生产法》的规定和非煤矿山企业安全生产标准化管理的要求，全面落实企业的安全生产主体责任；落实各级管理人员的岗位职责，突出建立健全完善的“责任清单、免责清单”；对没有按要求设置安全警示标志的危险部位、危险边坡，一律按要求落实整改。

　　5. 强化生产现场安全条件确认。委托有相关资质的安全评价公司，对全公司进行一次事故后安全现状评价，并按照评价公司列出的隐患清单，按要求逐项落实整改，确保安全生产条件符合规范标准。

　　（二）属地政府及各职能部门。

　　据调查，未发现属地政府和各职能监管部门监管不到位和失职、失察过失。但是，要认真吸取本次事故教训，举一反三，加强安全生产工作的领导，按照“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，切实做好安全生产工作，有效防范同类事故的再发生。那吉镇政府要将本次事故通报全镇，严格落实安全生产属地监管职责，持续深入开展安全生产专项整治，落实生产安全事故防范措施，切实保障人民群众生命财产的安全。市安监局要对全市所有非煤矿山企业实行停产整顿，按照“谁许可、谁负责” 的要求，强化日常监管，督促企业健全“一企一册、一隐患一档案” 制度，切实做到“底子清，心里明”，狠抓隐患整改，切实提高企业本质安全生产水平。市国土资源局要针对本次事故暴露的新问题，结合行业监管职能，组织开展一次全市性的非煤矿山大检查。对存在隐患拒不改正的企业，要采取有力的行政手段，予以上限处罚和吊销其采矿许可证。

　　恩平市安全生产委员会办公室

　　2017年8月8日