广东荣高陶瓷有限公司“6•21” 一般高处坠落事故调查报告

广东荣高陶瓷有限公司“6·21”

一般高处坠落事故调查报告

2019年6月21日11时20分左右，广东荣高陶瓷有限公司（以下简称“荣高公司”）原料泥沙仓24号仓库发生1起高处坠落事故，造成一名仓棚拆卸工人覃*满（男，汉族，40岁，广西南宁横县百合镇山江村委会山脚村人，身份证号码：45212**********0932）死亡，直接经济损失100万元。

2019年6月21日12时38分，恩平市应急管理局接到事故报告后，按照有关规定逐级上报，并会同恩平市公安局、沙湖镇政府迅速跟进处置。同时恩平市应急管理局党组成员、副局长黎欢明带领相关股室同志马上赶赴事故单位，开展协调指导应急救援处置相关工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，市政府迅速成立了由恩平市府办公室、恩平市应急管理局、恩平市纪委监委、恩平市检察院、恩平市公安局、恩平市人力资源社会保障局、恩平市住建局、恩平市总工会、恩平市市场监管局等部门以及沙湖镇政府组成的广东荣高陶瓷有限公司“6·21”事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。

事故调查组坚决贯彻落实市委市政府领导的有关指示批示精神，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，迅速开展各项调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业情况

广东荣高陶瓷有限公司成立于2008年6月13日，统一社会信用代码是91440700675226470J，注册地址是恩平市沙湖镇蒲桥区新型建材工业城4号；法定代表人是冯巨廉；注册资金是160万美元；公司类型是有限责任公司（台港澳与境内合资）；经营范围是墙地砖、抛光砖。荣高公司现有员工300人左右。其中已取得安全生产管理资格的专职安全管理人员2人。

（二）事故现场情况

事故现场位于荣高公司24号原料泥沙仓。24号原料泥沙仓面积约600平方米，高约10米，墙体是混凝土结构，棚顶为钢结构，瓦面为pvc瓦。24号原料泥沙仓用于储存陶瓷泥沙。

（三）涉事泥沙仓钢架棚拆卸工程队情况

1.华兴拆卸专业工程队（邹光华）。该工程队是此次泥沙仓钢架棚拆卸工程的承包单位。但是，该工程队没有与荣高公司签订工程合同，只签订了一份《安全协议书》。该工程队没有营业执照和相关资质，联系人是邹*华（身份证号码：44182*********6413）。

2.工程施工队（黄*）。黄*的施工队是此次泥沙仓钢架棚拆卸工程的具体施工单位。黄*的施工队既没有与荣高公司签订工程合同，也没有与华兴拆卸专业工程队签订转包实施合同，只与华兴拆卸专业工程队达成口头协议。黄绕的施工队没有营业执照和相关资质，联系人（包工头）是黄*（身份证号码：45212*********0952）。6月21日，参与当天仓棚拆卸工程现场作业的黄绕施工队队员包括：邓*佈、黄*林、覃*满、覃*庆、黄*铄、麦*苏。

3.吊车（汽车式起重机）司机是沈*旺（身份证号码：44538*********6613），工作单位是恩平市明礼再生资源回收站（统一社会信用代码：914407855608142216，法人是岑*礼，以下简称“回收站”），持有流动式起重机作业证（Q8作业证）（证件编号：44538*********6613）。由于需要吊车协助工作，邹*华通过中间人联系到回收站。之后，回收站在6月20日晚通知沈水旺，让他负责6月21日仓棚拆卸工程的吊机作业工作。

二、事故发生经过和应急、善后处置情况

（一）事故发生经过

2019年6月21日7时30分左右，黄*施工队队员邓*佈、黄*林、覃*满、覃*庆、黄*铄、麦*苏6人去到荣高公司24号原料泥沙仓；8时左右，吊车司机沈*旺也去到24号原料泥沙仓。拆卸作业开始前，黄*施工队的6名队员作了如下分工：覃*庆、覃*满、黄*铄、麦*苏4人负责到钢架棚上用氧气乙炔切割钢架；邓*佈和黄*林2人在地面上负责辅助性工作。而吊车司机沈*旺负责将切割好的钢架吊到厂区围墙外。大约在9时至10时，施工队员们和吊车司机合力顺利将第一个钢架棚拆卸下来。接着开始拆卸第二个钢架棚。覃*庆、覃*满、黄*铄、麦*苏4人先用吊带绑好钢架棚的四个固定点，并在中心位置用钢丝绳固定。而邓*佈和黄*林2人则在地面用绳固定棚架。固定好后，吊车司机沈*旺将吊车的小钩伸到钢架棚中心点位置，由覃*庆等4人将小钩与吊带和钢丝绳固定锁好，然后再开始切割作业。11时左右，切割完毕，覃*庆等4人爬到旁边的第三个棚顶上，而后覃*庆指挥吊车司机沈*旺起吊钢架，但是一开始吊不动。沈*旺重复了一次还是吊不动，于是便走出吊机操作室（大约是11时10分左右），对待在第三个钢架棚上的人说，“小钩不够力，需要更换大钩起吊才能吊起来。”（此时覃士庆和麦志苏已离开钢架棚表面，下到地面）。当时，是覃*满指挥沈水旺将吊机的大钩放下来。由于之前的小钩本来也固定在棚架上，所以覃*满又指挥沈水旺把小钩也放下来。然后，覃*满和黄*铄步行通过钢架棚表面，走向中心位置（即放置大小钩的位置），准备换钩。到达以后，覃*满负责扶稳大钩，黄*铄负责解开小钩的吊装布带。在作业过程中（大约是11时20分左右），由于钢架凌空晃动，并发生倾侧下坠，使覃*满和黄崇铄随钢架一起倾侧下坠。在钢架下坠触地之后，黄*铄因为在作业前有将安全带扣在棚架瓦梁上，手腋下和面部轻微擦伤，而覃*满则因未扣紧安全带而直接坠落地面。当时在场的人见状马上拨打120、110，以及通知厂方。荣高公司管理人员王*庆经理等人接报后迅速赶赴现场，疏散现场人员，并安排员工对事故仓库进行封闭警戒。12时左右，120救护车到达现场，医生对覃*满进行抢救，但其由于伤势过重抢救无效死亡。

（二）事故接报和现场应急处置及善后情况

接到事故报告后，恩平市公安局、恩平市应急管理局和沙湖镇政府等有关部门单位赶赴现场指导事故处置工作。

事故发生后，在沙湖镇政府相关部门的协调下，荣高公司和相关责任人积极与覃士满家属沟通，认真配合做好善后处置工作。各项善后处置和理赔工作已于7月17日前完成。

经调查，广东荣高陶瓷有限公司“6·21”高处坠落事故中涉及的企业、沙湖镇政府和恩平市有关部门的应急救援处置工作无不当之处。在事故应急救援处置中无次生灾害、衍生事故及疫情发生。

三、事故原因和性质

经现场勘查和调查取证分析，认定事故原因是：

（一）直接原因

覃*满和黄*铄两人在不确定钢架棚顶是否稳固和自身安全防护装备是否落实到位的情况下，贸然步行通过钢架棚顶，走向钢架棚顶中心位置更换吊钩。覃*满安全意识淡薄，未扣紧安全带，冒险违章高空作业，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.荣高公司未依法依规进行工程发包，将24号原料泥沙仓的钢架棚拆卸工程发包给不具备拆卸资质的华兴拆卸专业工程队。华兴拆卸专业工程队又将拆卸工程转包给不具备资质的黄*施工队。

2.荣高公司以包代管，管理制度不完善，施工现场安全管理不到位。在24号原料泥沙仓的钢架棚拆卸时，未对作业人员进行培训，未加强施工现场安全管理，导致覃*满等人盲目冒险登高，违章高空作业。

（三）事故性质

经调查认定，广东荣高陶瓷有限公司“6·21”高处坠落事故是一起一般等级生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及责任人员的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）、《住房和城乡建设部关于印发建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法的通知》（建市规〔2019〕1号）等规定，现就事故单位及相关责任人员作出如下责任划分和处理建议：

（一）对荣高公司的处理建议

荣高公司安全生产主体责任落实不到位，作业现场安全防范措施落实不到位，将工程发包给不具备相应资质的工程队，未严格教育和督促劳务人员落实安全防护措施，切勿冒险、违章作业，导致事故发生，对事故发生负有主要责任。因此，建议恩平市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条1之一的有关规定，对荣高公司处以二十万元以上五十万元以下的罚款；建议恩平市住房和城乡建设局按照有关规定对荣高公司作出相应处理。

（二）对相关责任人的处理建议

1.冯*廉，荣高公司法人，未认真检验劳务分包工程队资质，未严格履行安全生产管理职责，督促、检查安全生产工作不到位，对事故发生负有责任。建议恩平市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条2的有关规定，对其处以上一年年收入30%的罚款。

2.吴*强，荣高公司安全生产直接责任人，安全生产知识和管理能力培训合格证（主要负责人类别）持证人，未严格履行安全生产管理职责，未建立健全安全生产管理制度，督促、检查安全生产工作不到位，对事故发生负有责任。建议荣高公司按照企业内部管理制度的规定给予处理。

3.王*庆，荣高公司行政经理，未严格履行安全生产管理职责，对分包项目的安全生产管理、检查不到位，未能及时发现并消除安全生产事故隐患，未能及时有效制止作业人员冒险登高、违章高空作业，对事故发生负有一定责任。建议荣高公司按照企业内部管理制度的规定给予处理。

4.华兴拆卸专业工程队（不具备企业法人资格的合伙组织）（邹光华），存在未取得资质承揽工程的行为，对事故发生负有一定责任。建议恩平市住房和城乡建设局按照有关规定对其作出相应处理。

5.泥沙仓钢架棚拆卸工程施工队（黄*），存在违规施工行为，对事故发生负有一定责任。建议恩平市住房和城乡建设局按照有关规定对其作出相应处理。

6.覃*满，工程施工队队员，安全意识淡薄，思想麻痹大意，在没有落实好安全防护措施的情况下冒险登高、违章高空作业，对事故发生负有直接责任。但鉴于其本人已在事故中死亡，故不作追究。

五、事故防范和整改措施

（一）事故暴露的突出问题

广东荣高陶瓷有限公司“6·21”高处坠落事故教训深刻，充分暴露了企业落实安全生产主体责任不到位，法律意识、安全意识淡薄，安全生产工作不到位，安全管理制度执行不到位，没有遵守法律法规关于发包项目工程的安全管理要求，以及外来人员不执行事故单位有关规章制度、自我安全保护意识淡薄等问题。

（二）事故防范和整改措施

1.荣高公司。（1）深刻吸取事故教训。迅速召开本单位全体员工大会，通报“6·21”高处坠落事故的经过和剖析事故原因。督促员工严格执行企业安全生产管理规章制度，落实各项安全防范措施，提高法律意识和安全意识。同时，加强生产现场安全管理，加强工程分包管理，坚决落实持证上岗要求，杜绝违章作业行为，避免同类事故再发生。（2）认真组织开展安全生产检查。组织开展一次全面的安全生产大检查，整改安全隐患；进一步完善并落实安全生产责任制和安全生产管理制度，及时纠正冒险作业行为；经常开展日常安全生产检查、生产现场巡查，及时发现整治突出隐患问题。（3）扎实开展安全生产知识教育培训。严格按照《生产经营单位安全培训规定》（原国家安全监管总局令第3号）和《广东省安全生产条例》的要求，完善安全教育培训和考核制度，落实新工人（尤其是临聘人员）和转岗换岗工人、特种作业人员等人员的安全知识、操作技能培训，督促提醒外来人员遵守法律法规和本单位的规章制度，切实增强全体员工的法律意识和安全意识，提高安全生产技能。

2.属地政府（沙湖镇人民政府）。据调查，未发现属地政府存在监管不到位和失职、失察情况。但是，属地政府（沙湖镇人民政府）必须认真吸取本次事故教训，举一反三，加强安全生产工作的领导，并将本次事故通报全镇辖下企业，督促其落实安全生产主体责任，有效防范各类事故发生。

3.相关职能部门。据调查，未发现相关职能部门存在监管不到位和失职、失察情况。但是，相关职能部门必须认真吸取本次事故教训，举一反三，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的总要求和“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，结合市委市政府关于安全生产的工作部署和《转发关于近期重大及典型事故通报的通知》（恩安生办〔2019〕77号）等文件的要求，扎实做好各项安全监管工作，突出抓好七类重点行业领域安全生产专项整治，进一步加强对工程项目外包的安全监管，加强外包工程项目的执法检查，督促工程项目相关方切实履行安全管理责任，落实相关安全生产法律法规要求，做好各项安全生产工作，坚决遏制较大以上安全事故发生。

广东荣高陶瓷有限公司“6·21”

事故调查组（代章）

2019年8月19日