关于恩平市金久圣陶瓷有限公司“8•5” 高处坠物事故情况的通报

关于恩平市金久圣陶瓷有限公司“8·5”

高处坠物事故情况的通报

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十四条规定，现将恩平市金久圣陶瓷有限公司“8·5”高处坠物事故情况公开如下：

2018年8月5日9时50分左右，恩平市金久圣陶瓷有限公司（以下简称“金久圣公司”）发生一起高处坠物安全事故，导致原料供应单位佛山市天荣新型釉料材料有限公司工作人员杜某（江西省南昌市新建县籍人）死亡。

事故发生后，原市安监局党组书记、局长陈健宁同志带领局领导班子成员及相关股室同志迅速赶赴事故单位，深入了解核实，并会同沙湖镇政府和沙湖镇安监机构相关人员开展事故初步调查及善后处置工作。8月8日，市政府成立了恩平市金久圣陶瓷有限公司“8·5”事故调查和处理工作组，开展事故调查处理工作。认定该事故是一起因吊机起重吊篮的辅件设施残旧，企业没有按规范要求进行检查和维护、吊机操作工人安全意识淡薄、企业安全基础薄弱、现场管理缺位、安全教育培训不到位等原因所造成的一般等级生产安全责任事故，经市政府审定并批复结案。

一、事故发生经过

金久圣公司因生产需要，在原料车间安装了吊装能力为2吨的电动单梁悬挂起重机（该设备不属于《中华人民共和国特种设备安全法》所指的特种设备，以下简称“电动起重机”。按照有关法律法规的规定，此类设备不列入许可监管，不需要检验检测，操作工人不需持证上岗）。8月5日9时50分左右，工人罗某云在金久圣公司原料车间11～13＃中转缸操制平台（离地面高度大约5.5米）上使用“电动起重机”起吊包装色料，已完成了两轮起吊作业，正在起吊第三轮包装色料。当起吊篮升至离地面约3米高时，起吊操作工人罗某云发现地面作业区域有人（杜某）经过，马上停止起吊作业。待行人离开后，罗某云才开启机械接着起吊色料。当起吊篮起吊至离地4米多高时，杜某再次在地面作业区域经过，地面装料工（起吊物指挥人员）两次对杜某进行劝阻。同时，起吊操作工人罗某云和旁边同班工友蒋某全大声对杜某喊叫：“上面吊机正在吊货，不要过去，快绕道走！”但杜某并没有理会，一边低头玩着手机一边走路。此时，刚巧吊篮的钢丝绳断裂，吊篮和包装色料一齐掉落，砸在杜某的右肩和身体其他部位致其重伤。当时，杜某神志还清醒，能讲出微弱的话，但大家听不清楚。10时左右，金久圣公司法定代表人和其他管理人员赶到现场，查看杜某的伤情后，法人代表钟某军叫本公司人员拨打“120”求援，并立即组织人员施救处理。10时25分左右，杜某被“120”急救车送往市第二人民医院（沙湖人民医院）进行急救。但因伤势过重，杜某经抢救无效于当天11时35分死亡。

本次事故应急处置工作并无不当之处。但企业没有按照《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定上报。

二、事故原因分析

根据现场勘查和对有关人员的调查分析，造成这次事故的原因是：

（一）直接原因。

1.吊机起重吊篮的辅件设施残旧，企业没有按规范要求进行检查和维护。经现场检查，吊缆已有旧断痕。这是导致本次事故的直接原因。

2.吊机操作工人安全意识淡薄。在未能确认吊装设备设施安全的情况下进行吊装作业。这也是事故另外一个直接原因。

（二）间接原因。

1.安全基础薄弱。起吊区域没有设置作业区与行人道分隔，且吊装机底部无禁止行人通过的护栏和警示标志。这是事故的间接原因。

2.现场管理缺位。企业安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，安全防范措施缺失。这也是事故的另一个间接原因。

3.安全教育培训不到位。企业安全生产“三级”教育培训流于形式，缺乏针对性的岗位技能培训。这也是事故的间接原因之一。

三、事故性质与责任处理

恩平市金久圣陶瓷有限公司“8·5”高处坠物安全事故，是一起因起吊缆绳残旧，企业没有按规范要求对机械设备设施进行检查和维护；企业安全生产主体责任落实不到位，安全生产现场管理混乱，安全防范措施不足；工人安全意识淡薄和安全教育培训不到位所造成的一般等级生产安全责任事故。

根据市政府对《关于审定恩平市金久圣陶瓷有限公司“8·5”高处坠物事故调查和处理报告的请示》的批复意见，原市安监局给予恩平市金久圣陶瓷有限公司处叁拾伍万元罚款的行政处罚。

四、整改措施

金久圣公司“8·5”高处坠物安全事故教训是深刻的，也充分暴露了企业落实安全生产主体责任不到位、安全生产管理不到位、制度执行力不足和安全教育培训不到位，工人安全意识淡薄，外来人员不执行事故单位有关规章制度、自我安全保护意识淡薄等问题。因此，属地政府和企业必须引起警醒和高度重视，举一反三，切实加强领导，采取有力措施，强化日常安全生产检查和监督管理，落实隐患整改措施，遏制同类事故的发生。

（一）金久圣公司。

1.深刻吸取生产安全事故教训。迅速召开本单位全体员工大会，通报“8·5”生产安全事故的经过和剖析事故原因，深刻汲取事故教训。督促工人严格执行企业安全生产管理规章制度，落实安全检查制度，强化日常安全巡查，建立健全完善的隐患排查整治工作制度。严格落实生产安全事故报告制度。加强生产现场安全管理，遵章操作，杜绝违章行为，避免同类事故的再发生。

2.认真组织开展安全生产检查。企业组织开展一次全面的安全生产大检查，整改安全隐患；健全完善各项安全规章制度，建立安全生产监督管理长效机制，及时纠正冒险作业行为；经常开展日常安全生产检查、生产现场巡查，及时发现整治突出隐患问题和不符合条件的高危设备设施。

3.扎实开展安全生产知识教育培训。按照《生产经营单位安全培训规定》（原国家安全监管总局令第3号）和《广东省安全生产条例》的要求，完善“三级”教育培训和考核制度，落实新工人和转岗换岗工人、特种作业人员等人员的安全知识、操作技能培训，切实增强全体员工的安全生产意识，提高安全生产技能。

（二）属地政府及各职能部门。

据调查，属地政府和各职能监管部门未发现有监管不到位和失职、失察情况。但是，必须认真吸取本次事故教训，举一反三，加强安全生产工作的领导，按照“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，切实做好安全生产监管工作。市安委办要将本次事故在全市进行通报，要求各镇（街）吸取教训，严格落实属地监管责任，切实做好安全生产工作；沙湖镇要将本次事故通报全镇辖下企业，督促其落实安全生产主体责任，有效防范各类事故发生。同时，各镇（街）、各部门单位要严格落实生产安全事故报告制度，克服工作中的不足和存在问题。对企业发生的生产安全事故，按安全生产有关法律法规的规定第一时间保护好事故现场，及时向上级报告生产安全事故情况。行业监管部门应进一步加强对涉及吊装设备设施的安全监管，督促相关企业认真学习安全生产法律法规，做好各项安全生产工作。

恩平市安全生产委员会办公室

2019年4月23日