2023年恩平市医保违规案例通报（一）
为强化医保基金监管，打击欺诈骗保行为，根据上级医疗保障部门有关工作要求，市医疗保障局在全市范围内开展医保基金监管全覆盖现场检查专项行动，切实维护医疗保障基金安全和广大参保人合法权益。检查行动中发现8间定点医疗机构存在违法违规情况，并造成医疗保障基金损失。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，市医疗保障局责令相关定点医疗机构改正违法违规行为，退回造成医疗保障基金损失，并依法依规予以罚款。
医院名称 | 退回基金 | 罚款金额 | 违法违规情形描述 |
恩平市君堂镇中心卫生院 | 11810.99 | 11810.99 | 存在违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定“违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务”、“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”、“重复收费、超标准收费、分解项目收费”违规行为。 |
恩平市人民医院 | 626160.64 | 626160.64 | 存在违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务”、 “重复收费、超标准收费、分解项目收费”违规行为。 |
恩平市牛江镇卫生院 | 5117.87 | 5117.87 | 存在违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定“违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务”、 “重复收费、超标准收费、分解项目收费”违规行为。 |
恩平市圣堂镇中心卫生院 | 4366.76 | 4366.76 | 存在违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务”、 “重复收费、超标准收费、分解项目收费”、“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”、“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”违规行为。 |
恩平市第二人民医院 | 58681.26 | 58681.26 | 存在违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定“违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务”、 “重复收费、超标准收费、分解项目收费”、“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”、“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”违规行为。 |
江门市五邑中医院恩平分院 | 68142.01 | 68142.01 | 存在违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定“重复收费、超标准收费、分解项目收费”、“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”、“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”违规行为。 |
恩平市恩城街道办事处东安社区卫生服务中心 | 6349.19 | 6349.19 | 存在违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务”、“重复收费、超标准收费、分解项目收费”、“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”违规行为。 |
恩平网雨大医院 | 28620.9 | 28620.9 | 存在违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“重复收费、超标准收费、分解项目收费”、“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施” 违规行为。 |
今后，市医疗保障局将继续加强对各定点医疗机构开展监管，保障医疗保障基金依法依规使用。督促指导各定点医疗机构一要严格执行药品目录内特殊限定药品支付范围，规范门诊及住院诊疗行为管理；二要强化院内相关业务人员编码培训，提高编码水平；三要严格执行收费标准，杜绝重复收费、进销存与报销数量不符、套高收费、过度检查等违规行为发生。
恩平市医疗保障局
2023年3月9日
