恩平市医疗保障局2021年法治政府建设年度报告

　　2021年，市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，笃学践行习近平法治思想，认真贯彻落实《法治政府建设实施纲要（2021－2025）》要求，强化党对法治政府建设的领导，加强行政执法能力建设和依法行政工作规范化制度化，进一步推进“法治医保”建设向纵深发展。现将有关情况报告如下：

　　一、主要举措和成效

　　（一）强化政治担当，落实法治责任

　　我局将依法行政纳入局重要议事日程，局党组书记、局长认真履行法治建设第一责任人职责, 其他班子成员落实“一岗双责”，第一责任人认真带头落实干部职工学法用法制度，结合开展党史学习教育，把政治建设摆在首要位置，加强党对医保工作的领导，引导医保干部树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，确保医保工作沿着正确的政治方向发展。截至目前，我局共组织开展党史集中学习54次，撰写学习心得62篇，开设“历史上的今天”微课堂，利用粤政易工作群不定期发送党的知识百余次。积极开展集中培训、以干代训，促使医保干部能在医保一线挑大梁、成为业务骨干力量，培养造就一支优秀的医保队伍。今年结合新出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》，组织镇（街）、经办机构、各定点医疗机构、定点零售药店举办专题培训班4场。

　　（二）高标落实《法治政府实施纲要》目标任务

　　1.强化制度建设，提升工作质量。一是将强化医疗保障基金监管作为深入落实党风廉政建设责任制建设工作的重要内容，让权力在阳光下运行，做到依法行政、依规行事。二是严格落实主动发布机制、依申请公开工作机制，通过单位政府门户网站主动、及时、全面、准确地发布国家、省和市医疗保险、医疗救助、药品和医疗服务价格政策文件、医保基金监管、公立医疗卫生机构绩效考核结果等信息，同时深化重点领域信息公开，及时发布执法环节、结果和典型案例，广泛接受社会监督并开展法治宣传。三是及时办理信访事项,依法快速处理反映的问题、矛盾，切实保障信访人、举报人的权力。一年来我局认真、及时办理12345政府热线25宗以及转办的信访件1宗，办结率100%。

　　2.强化基金监管，保障基金安全。加强行政执法人员的业务培训和监管对象的普法培训，对全市定点医药机构开展全覆盖监督检查，开展“双随机、一公开”行政检查、“假病人”“假病情”“假票据”的“三假”专项检查及基金监管存量问题“清零行动”，保障医保基金安全。9月份与我市相关职能部门组成复查小组，对8间定点医疗机构和15间定点零售药店开展医保基金监管专项治理行动复查工作。9月份会同开平市检查组开展交叉检查行动，对我市8家定点医疗机构进行现场复查，并将违规案例在单位政府门户网站公开曝光，加大监管声势和宣传力度。同时按照“三项制度”要求，将我局的行政检查情况在广东行政执法公示平台公示，接受群众监督。

　　3.强化政策宣传，提升群众知晓度。结合开展宣传活动派发宣传资料30万余份，其中借助邮政速递服务随报派送宣传资料7万份，印制宣传折页卡片2万余份到各定点医疗机构住院部派发；开发医保政策有奖问答小程序，共8400余人参与；与多个宣传媒体签约多渠道开展医保政策宣传；对全市170多间定点医药机构进行“边执法边宣讲”；开设“医保小讲堂”20余场次，进镇（街）、进企业、进村（居）、进两定机构，宣传医保政策，为群众解难释疑。

　　（三）依法施政，落实医疗保障政策

　　一是贯彻落实最新医疗保障政策，做到应保尽保。按照《江门市人民政府关于印发江门市医疗救助办法的通知》（江府〔2019〕40号）规定由财政全额资助我市低保、特困等困难居民参加城乡居民医疗保险，支出医疗救助专项资金对困难人员实施医疗救助。二是发挥二次医疗救助对现行医疗救助“补充”“兜底保障”制度功能。积极加强与市财政局、各镇（街）、邮政银行的沟通协调，及时落实二次医疗救助资金的审核拨付，在疫情期间切实兜住、兜牢、兜好民生保障底线。三是落实惠民利民政策，全力为民服务。严格落实我市“十件民生实事”，提升医保门诊特定病种保障水平，门诊特定病种数扩大至57种，基层定点医疗机构报销比例提高到不低于70%，办理申领门诊特定病种待遇手续延伸到定点医疗机构。实现医疗救助“一站式”结算系统在我市22间定点医疗机构全覆盖，困难群众就诊时直接通过结算系统享受医疗救助，让“数据跑路”替代“群众跑腿”。四是狠抓疫情防控，落实“两个确保”。全力做好疫情防控常态化医疗保障，紧抓“应检尽检”核酸检测医疗费用及收治参保新冠患者医保结算工作，预拨医保周转金减轻医院垫付医疗费用压力，上解新冠疫苗及接种费用预算专项资金，做到“钱等苗”。

　　二、2021年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

　　2021年度，局党政主要负责人认真履行推进法治建设第一责任人职责，切实加强法治政府建设。一是带头深入学习习近平法治思想，将党内法规和国家法律法规运用于实践，积极开展医保基金行政执法，强化基金监管规范，推动医保法治建设高质量发展。二是多次研究听取我局基金监管、法治政府建设工作等重大问题，以问题为导向，及时研究解决医疗保障系统法治建设工作的存在问题，带头完善“法治医保”体系建设。

　　三、存在的不足和原因

　　（一）医疗保险政策宣传有待进一步提高。近年来我局不断探索高效的医保政策宣传方式，虽然取得了一定成效，但通过随机调查显示，仍有不少群众只是对政策有所了解, 但对政策详细规定并不清楚。

　　（二）医保基金监管力度有待加强。要以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全高效、合理使用。

　　（三）专业人才储备不足问题十分突出。随着医疗保障业务工作量逐年增加和难度不断增大，医药卫生、财务会计、法律等专业人才储备不足问题十分突出，难以有效提高工作效能。同时，医疗保障部门行政执法涉及对象众多、工作量大，但我局人员编制较少，执法人员多是身兼数职，实际执法经验缺乏，对执法操作流程、资料收集、证据提取、档案整理等工作的业务能力有待提高，一定程度影响了执法效果。

　　四、下一步工作计划

　　（一）继续坚持开展精准宣传。结合“我为群众办实事”实践活动，着眼群众需求，用“接地气”的方式大力宣传参保缴费、待遇保障、经办服务等与参保群众息息相关的医保政策及正反典型案例，重点做好职工和城乡居民基本医疗保险分类保障及2022年度城乡居民基本医疗保险参保的宣传工作。

　　（二）继续保持打击欺诈骗保高压态势。认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，聚焦挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗、超医保支付范围(限定)结算等违法违规行为，有重点、有步骤地开展系列专项治理，持续巩固防范医保基金“跑、冒、滴、漏”的高压态势。

　　（三）完善人才队伍建设长效培管机制。在医保人才队伍培养上，我局紧密结合当前医疗保障工作实际，坚持落实培训制度，加大系统内横向纵向交流力度，把提高医保业务素质和行政执法水平作为教育的重点，进一步提高干部职工整体业务素质；在队伍管理上，进一步把转变服务观念、提高服务质量、增强服务能力作为工作的着力点，将“想干事、能干事、干成事、不出事”作为我们“医保人”永恒的追求。

　　恩平市医疗保障局

　　2021年12月31日