【调研精品】关于深化我市医保支付制度改革进一步完善按病种分值付费的调研报告

一、医保支付方式改革的背景

　　  从国际医保支付方式的改革历程来看，医保支付方式的改革主要经历了三个主要阶段：第一阶段以数量付费法为特征，支付方式主要包括按项目付费、按人头付费、按人次均定额付费、按床日付费等，其价值理念是以医疗机构为核心，医疗机构以规模发展为对策。第二阶段以质量付费为特征，支付方式主要为按病种付费，包括按病种分值付费、疾病诊断相关分组（DRGs），其价值理念是以医生为核心，注重提高服务质量。第三个阶段以价值付费法为特征，支付方式主要为按绩效付费，其价值理念是以患者为核心，注重疗效评估，关注患者的体验和效果。按病种分值付费，就是我国从第一阶段转向第二阶段的探索之作，是从中国医保实践土壤里开出的创新之花。

　　  我省早在2010年就开始了按病种分值付费探索，中山市是全省第一个、也是全国第二个开始实施按病种分值付费的地市，实施当年医疗费用增长率从26.8%下降至6%。随后清远市、汕头市也相继从2014年和2017年试点开展按病种分值付费支付方式改革，均取得明显成效。省委省政府对此给予高度肯定，要求有关部门从中山、清远、汕头等三市先行试点中总结经验、把握规律，将地方实践及时提炼上升为顶层设计。后又批复同意，按照“整体规划、统一管理、典型示范、因地制宜”的工作路径，于2018年在全省全面推开按病种分值付费，实现全省建立按病种分值付费制度。

二、我市医保支付制度改革的情况

　　  按照全省统一要求，我市从2018年1月1日起，开始实行基本医疗保险住院医疗费用支付以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式。支付制度改革的主要变化是在基本医疗保险市级统筹的基础上，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”和“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，通过确定年度总额预算控制指标，设定医疗机构系数，按4646个病种数编制病种分值，建立考核指标体系，签订医疗服务协议加强医疗服务管理等措施，实现住院医疗费用由按平均定额付费（人头付费）向按病种分值付费过渡。经过一年多的运行，主要成效如下：

　　（一）医保基金管理更加科学。按病种分值付费是以统筹区为单位设定总额预算，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，由单个医院的总额控制转为区域内的总额控制，所有定点医疗机构共享一个总额，避免了单个医疗机构实施总额控制的弊端，又确保了医保基金总额控制的效果。因此，其既融合了医保基金总额的宏观管理，又融合了按病种分值进行付费的微观管理。

　　（二）医院内部运行机制发生改变。在总额控制下的按病种分值结算机制下，同一分值病例医疗费用相对较低的机构收益较大，激发了医疗机构改善管理、控制成本的内在动力，同时市场竞争机制并未被弱化，各个医疗机构之间形成了相互约束、有序竞争的机制。通过分值公开、透明，强化了医疗服务的信息对称，并实现了不同医疗机构之间的相互竞争，促使了医院自发的控制成本并降低医疗费用。

　　（三）按病种分值结算带来了治理结构的变化。一是医疗服务价格形成机制，从原始的政府管制定价转为利益相关方讨论确定（多轮医保、医院、专家之间的谈判）。二是治理从政府管制和监管转为社会互审，将之前医保经办机构作为医疗机构行为监管主体转变为监管的发起主体，监管主要依托常态化和制度化的机制。三是医保管理和医院管理的精细化。医保管理从原本微观的用药和诊疗合理性转为病案的准确性和合理性，医保经办机构对医院具体诊疗行为的干预越来越少，医院管理的自主权有所提高。四是通过宏观的区域总额控制限定了医院服务能力的扩展边界，同时又没有限定各个医院的发展边界和自愿适用自主权，尊重了单个医院的管理自主权。

　　（四）提升了医院管理水平。按病种分值付费下，每一病种具有相应的分值，尽管分值单价需要年终清算时才确定，但也相当于对每一病种单元的医疗费用设定了一个定值。由于“超支不补”，从某种程度上，医院承担了相当一部分的医保费用风险，进而倒逼医疗机构转换思维，提高成本控制意识，促使医院调整结构，强化医院规范化管理，提升医院的精细化管理水平，通过提高医疗技术与服务，缩短住院时间，加快病床周转，整体提高医疗资源的使用效率和服务绩效；按病种分值付费是以医院住院病案首页作为支付的主要依据，按照主要诊断结合不同的诊治方式所形成的病种及其分值作为支付标准。医院的病案首页质量直接关系到医保对定点医疗机构的费用结算。按病种分值付费下，倒逼医疗机构高度重视病案管理的重要性，反过来促使医院加强病案档案管理。

三、存在的主要问题

　　  尽管按病种分值付费制度改革取得了一定的成效，初步形成了以医疗机构合理诊疗行为及主动控费为目标的医保支付管理服务体系。但因数据基础差、信息不互通、政策不完善和医疗机构不适应等原因，导致出现一些突出问题，主要表现如下：

　　（一）决策机制有待进一步完善。一是部门间的目标价值未达成共识。医疗保障政策的配套和完善需要各相关职能部门的协调配合，在共同的目标价值上达成共识，才能实现政策效果的最大化。目前我市多部门联动机制尚未有效建立，现仅有联席会议制度对重大事项进行决策和部署，部门与部门之间在政策解读与执行、信息互通与共享、问题发现与分析、结果研判与应用等方面明显缺乏合力，对深化医改中的目标任务和实施办法以及基本医疗保险的新政策和新举措，医保、卫健、经办、医疗机构无论在认识上还是在贯彻落实上都存在差异和矛盾，部门之间缺乏协调，改革的成效受到一定的影响。二是医保杠杆作用未起到预期效果。医疗保险基金发挥着调整医疗服务行为和患者就诊行为的杠杆作用，但目前我市的医保支付方案没有发挥好“三医联动”中医保杠杆的“指挥棒”作用，分级诊疗的效果不明显，表现在二、三级医院收治基层病种的比例仍较高，医院功能定位与医治病种倒挂现象严重（具体数据详见下表）。三是医疗费用结算政策存在缺陷。在“总额控制、以收定支”的政策下，我市每年的医保基金将不会出现赤字，但是在年度可分配资金总额的确定办法以及在建立定点医疗机构“结余留用，超支分担”机制中相关政策的制定与医改的新要求不相符。另外，从2020年开始，基本医疗保险基金将实施省级统筹，各市当年基金结余将由省统一管理，根据我市目前留用基金5%（形成基金累计结余）的比例政策，将会更进一步削减我市的可分配资金总额。

　　（二）病种分值库问题突出。一是病种分值库存在“水土不服”。我市现行按病种分值付费方案中的病种分值库基本上是照套中山模板，没有按照江门的既往住院诊疗数据来测算和制定病种分值，相当一部分疾病的诊治方法及医疗技术水平不能反映我市的实际情况，同时中山的医保待遇政策也与我市不同，因此设定的病种分值不能准确反映我市该病种诊治的实际标准。二是病种库病种数量不足。现行的病种分值库不能完全满足临床需要，4646个病种不能真正反映江门的疾病谱，2018年超过15000例的病例因无法入组只能归入到综合病种组。由于综合病组分值设置较低，造成入组的部分复杂重症病例出现亏损，从而导致个别医院出现推诿病人的情况。同时，也由于病种分组较为简单，个别医疗机构出现轻病住院、分解住院和高套分值的违规行为。三是病种分值设置不科学。经过第三方测算评估发现，有122个轻症病种分值设定过高以及105个重症病种分值设定过低，因此出现了部分医疗机构乐于收治轻病患而推诿疑难重症患者的现象。同时，由于按病种分值付费是以按出院第一诊断支付的单病种付费方式，2018年有321例伴有合并症的危重症病例若按单病种分值支付，收治这些危重病例的医疗机构将亏损共约5000万元。四是医疗机构系数确定不合理。我市编制定点医疗机构系数采用的是等级系数法，系数值是参照清远等地市的标准来制定，因系数值没有与中山模板的病种分值进行测算匹配，从而造成各定点医疗机构在病种结算时不能真实反映各自医疗资源消耗情况。

　　（三）医疗机构的管理有待加强。一是医疗机构对改革形势不适应。医疗机构面对新的支付方式改革，仍然采取既往的粗放型管理模式，在医院经营管理、成本控制、分级诊治、病历管理、信息化建设以及学习培训等方面存在明显不足。调研的31家医疗机构均没有针对支付方式改革制定相关政策，普遍没有进行成本控制分析和制定相关措施，没有建立适应分级诊疗促进学科发展的激励约束机制。二是医疗机构病案管理质量不高。由于过去对于病案质量管理普遍不太重视，加上临床医生和病案管理人员在填写病案上普遍存在的不规范等问题，导致历史病案质量差，临床主要诊断错误率高，手术及操作编码填写不规范、不真实。同时，既往我市对于住院参保患者普遍采用按人次均定额结算方式，病种的费用可能存在失真现象，特别是对于诊治费用较高的危重病种，以及超过定点医院次均定额费用的病种，一些医疗机构采用分解住院等方式化解定额风险，使得危重病种的历史费用数据无法反映真实的医疗资源消耗情况。另外，医疗机构对住院病案首页的质控体系仍不够完善，一些医疗机构对病案首页重视程度不够，没有建立相应的病案首页质量控制体系，缺乏激励机制，没有及时上传病案首页。部分医疗机构甚至出现恶意违规行为，恶意高套分值。

　　（四）智能管理信息平台建设滞后。医疗保障是涉及多部门联动的工作，需要各相关部门的数据信息作为支撑，需要各部门提供医保数据信息的无缝对接。而目前，医保、卫健、社保经办、医疗机构等部门尚未建立信息共享机制，信息平台建设不健全，由于信息“孤岛”导致数据难以采集汇总，严重掣肘支付方式改革的顺利、平稳推进。缺少病案质量适时监控反馈机制，对已上传的出院病历不能进行及时审核和反馈，医疗机构不能及时对病历首页给予修正，从而造成大量病例在基金结算时数据失真。同时，对病种分值付费运行情况无法进行阶段性分析和及时发现问题，无法对高套分值、轻症住院、病案填报性亏损等情形进行甄别，严重影响了基金结算和清算的准确性。

　　（五）医保管理与经办关系不顺畅。这次机构改革，把跟医疗保障相关的行政管理职能合并成立市医疗保障局，职能其一是负责医疗保险基金的监管。但原承担医疗保险基金管理和经办的市社保局没有纳入本次机构改革，医保基金的管理和经办仍由市社保局负责。由于行政管理部门和经办机构没有隶属关系，因此，在实际运行中存在管与办权责不清、数据信息无法共享等问题，表现在管理部门对经办部门的医保基金收支、管理和运营等监督检查难以到位，对支付方式改革制度的落实情况难以准确评价，在完善相关医保政策时对数据采集和分析往往难以做到及时和全面，对支付方式改革政策的贯彻落实也缺乏协同性和系统性。

四、推进医保支付制度改革的意见

　  　医疗保障是事关人民健康福祉的重大民生工程，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。为进一步贯彻落实习近平总书记关于人民健康和医疗保障的重要指示要求，发挥医保在“三医”联动中的杠杆作用，实现医疗保障体系和医疗服务体系的协调配合、互相促进，以全民健康目标来定位自身的发展。因此，深化医保支付制度的改革，进一步完善按病种分值付费势在必行。

　　（一）建立科学专业决策机制。一是加强医保医疗医药联动。建立专项领导小组和工作小组，完善我市专家库的建设，由临床医学、病案管理、财务管理、社会保险等领域的高级职称人员组成专家组，对基金使用政策、结算办法、病种库的建立、病种分值论证、编制医疗机构系数、考核指标的制定及评价等进行研究和提出建议，逐步建立和完善医保支付制度体系。二是修改完善配套文件。密切医保管办之间的联系，及时对相关政策进行评估研究并修改完善，特别是对基金支付可分配资金总额、机动基金留用比例等标准进行调整。同时需研究制定医联体和医共体的配套支付政策，完善“结余留用、合理超支分担”结算办法。

　　（二）重建病种分值库和机构系数。一是重新建立我市病种分值库。以全市所有定点医疗机构2016年至2019年上半年病历首页和结算数据为测算依据建立我市病种分值库，针对我市疾病谱对病种库进行扩容。按照分级诊疗的原则，设置基层病种并实施同病同价，引导基层病种在社区和乡镇医治，提升疑难和危重症病种分值并建立DRG组，鼓励二级以上的医院对疑难危重症患者的救治，支持新技术新项目的开展，促进三级医院开展高水平医院、医疗高地和“登峰计划”建设。二是重新编制医疗机构系数。参考《广东省基本医疗保险按病种分值付费操作指南》，采用等级系数法叠加权重指标，重新编制科学合理、公开透明、激励引导的医疗机构系数。

　　（三）加强医疗机构医保管理。一是强化病案首页质量管理。加强医疗机构编码员的培训，建立医疗机构病案首页编码分级审查机制，完善病历管理规定，全面提高医院病案首页质量。二是规范临床路径。制定常见病种诊治规范流程，引导定点医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗，同时将临床路径管理作为考核指标与医疗机构支付结算相挂钩，防止医院为了追求利润最大化，通过分解住院、降低服务质量等方式损害参保人的利益。三是加强监督考核。重新修订对定点医疗机构的考核办法，重点对医疗机构的诊疗规范率、自费率、药事规范率、次均费用等进行考核，对恶意高套分值、挂床住院、分解住院等违规行为严厉处罚，引导医疗机构回归公益性。

　　（四）加快医保管理信息平台建设。医保管理信息平台是医保支付改革的重要载体，加快数字医疗服务项目医保智能管理平台建设，打通社保经办、卫健、医疗机构间的信息“孤岛”，实现信息互联互通。建立和完善出院病历上传数据适时审核反馈机制，定期对按病种分值付费情况进行评估，加强对医疗机构费用的审核和质量监管，对药品和医用耗材的采购及费用情况进行数据分析并做到全程监控，为动态调整医疗服务价格提供依据。

　　（五）尽快理顺医保管办关系。明确医保行政管理部门和经办机构权责关系，统筹医保经办机构资源，加强医保行政管理部门对经办机构有关医保基金的收支、管理和运营等情况的监督检查，畅通医保基金的相关资料和数据的查阅、记录和复制机制，推动医保支付方式改革工作顺利进行。