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关于进一步完善江门市基本医疗保险病种分值库及诊治编码库的通知

各市(区)医疗保障局(分局)、卫生健康局、社保局,各定点医疗机构:

    为完善2019年度按病种分值付费的清算和2020年按病种分值付费工作,经江门市基本医疗保险基金安全监管部门联席会议审议通过,现就我市2018年版基本医疗保险病种分值库及诊治编码库和2020年基本医疗保险病种分值库及诊治编码库调整情况通知如下:

     一、2018年版基本医疗保险病种分值库调整情况

     2019年度清算按照《关于印发江门市基本医疗保险病种分值库及诊治编码库(2018年版)和医疗机构系数(2018年版)的通知》(江医保发〔2019〕64号)规定执行,增加61组病种,应用于2019年度付费结算(详见附件1)。

     二、2020年版基本医疗保险病种分值库调整情况

     2020年度江门市基本医疗保险病种分值库及诊治编码库在原来《关于印发江门市基本医疗保险病种分值库及诊治编码库(2020年版)和医疗机构系数(20 19年版)的通知》医保发〔2019〕98号)基础上,新增21个病种,删除20个病种,新增248个治疗方式,删除12个治疗方式,修订3个治疗方式,并对日间手术库进行了修订(详见附件2)。

     三、进一步完善病种分值的计算公式

     2019年起,病种分值的计算公式如下:

   (一)当次发生的住院医疗费用在当年度同级别定点医疗机构该病种的平均住院医疗费用40%至2.5倍(含40%和2.5倍)范围之内的,计算为一个相应的分值。

   (二)当次发生的住院医疗费用高于当年度同级别定点医疗机构该病种的平均住院医疗费用2.5倍的病例,按以下公式计算其病种的分值:

    当次住院医疗费用病种的分值=[(该病例当次住院医疗费用÷当年度同级别定点医疗机构该病种的平均住院医疗费用)-2.5+1]×原相应病种的分值

   (三)当次发生的住院医疗费用低于当年度同级别定点医疗机构该病种的平均住院医疗费用40%的病例,按以下公式计算其病种的分值:

    当次住院医疗费用病种的分值=该病例当次住院医疗费用÷当年度同级别定点医疗机构该病种的平均住院医疗费用×原相应病种的分值

    执行中遇到问题,请径向当地医疗保障局(分局)反映。

    附件:1.江门市2019年新增基本医疗保险病种分值库

                2.江门市2020年基本医疗保险病种分值库修订表

                3. 江门市基本医疗保险病种分值库和诊治编码库(2019年版)

                4. 江门市基本医疗保险病种分值库和诊治编码库(2020年版)

  江门市医疗保障局              江门市卫生健康局

  江门市社会保险基金管理局

  2020年5月7日

  附件1:江门市2019年新增基本医疗保险病种分值库.xlsx

  附件2:江门市2020年基本医疗保险病种分值库修订表.xlsx

  附件3:江门市基本医疗保险病种分值库和诊治编码库(2019年版).xls

  附件4:江门市基本医疗保险病种分值库和诊治编码库(2020年版).xls


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