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行政复议申请书

行政复议申请书



申请人:(姓名)        性别 :     出生年月:     年   月   日

身份证号码:                                联系电话:                   

住址:      市                                路       号

委托代理人:(姓名)       工作单位:                        

身份证号码:

被申请人:名称                 地址:                       

行政复议请求:                                                                      

                                                                                               

事实和理由:                                                                         

                                                                                                                         

此致 

恩平市农业局


                    申请人盖章(签名、按手印):               

                                                 年  月  日

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