印发恩平市2010年度新型农村合作医疗实施方案的通知
恩府办〔2009〕156号
印发恩平市2010年度新型农村合作医疗实施方案的通知
各镇人民政府（街道办），市有关单位：
现将《恩平市2010年度新型农村合作医疗实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请向市卫生局反映。
二○○九年十一月十八日
恩平市2010年度新型农村合作医疗实施方案
为做好我市2010年度新型农村合作医疗宣传工作，确保完成全市新型农村合作医疗工作目标任务。根据江门市卫生局《关于印发江门市2010年度新型农村合作医疗宣传发动工作方案的通知》（江卫函〔2009〕303号）要求，结合我市的实际情况，制定我市2010年度新型农村合作医疗宣传发动工作方案。
一、工作目标
2010年度，我市新型农村合作医疗总体目标是：在巩固现有成果的基础上，进一步提高参合率，农村合作医疗的人口覆盖率达到100%；实行全市统筹，提高保障水平，规范管理、监督制度，基本缓解农村看病难问题。
二、筹资标准
2010年度我市人均筹资标准要达到150元以上，其中各级财政扶持120元，参合农民个人出资30元。独生子女和纯二女户免费享受合作医疗保险待遇，其所免费用由市和镇两级共同分担。具体操作办法是先由个人出资，然后由计生部门核准后向市财政申请补助。市、镇（办事处）两级扶持资金必须在当年6月底前足额划拨到位。
各级财政扶持资金标准：1．中央财政补助6元；2．省财政补助70元；3．江门市财政补助4元；4．本市级财政补助20元；5．镇级财政补助20元。
三、保障标准
在总结吸取近年我市农村合作医疗工作的经验和不足的基础上，按照新型农村合作医疗制度的要求，确定我市农村合作医疗制度的基本内容。
（一）参加人员因病住院，要到本地医院住院治疗。凡到市外合作医疗定点医疗机构住院的，必须经市级医疗机构办理转诊手续，否则，其住院费用一律不给予报销。外出务工者，遇有急病可到当地合作医疗定点医疗机构住院，但必须自入院之日起48小时内，向户口所属镇级农村合作医疗办公室报告，否则不给予报销。凡在外地未经核准民营医院住院的，其住院费用一律不予报销。不论任何原因，在境外（含港澳台）住院费用不予报销。
（二）以保大病为主。坚持“以收定支，保障适度，收支平行，略有节余”的原则。参合人员在镇级卫生院住院的（《章程》规定的可报销范围，下同），医药费用可报销70%；在本市级医院住院，医药费用可报销60%；在市外医院住院，医药费用可报销45%。但年住院报销最高封顶线为60000元，以后根据基金积累情况适当调整。住院报销起付线镇级100元，县级500元，县外800元。在中医院和镇级卫生院住院治疗的，中医药（含中成药）费用占40%。
（三）门诊报销每人每年限额30元。将7岁以下儿童保健体检纳入门诊报销范围。
（四）符合计划生育政策的住院分娩，如早产、正常顺产一次性补助100元；剖腹产一次性补助300元，不列入住院范围。
（五）凡符合法定登记结婚的准婚人员到指定的医院（市妇幼保健院、市人民医院、五邑中医院恩平分院）进行婚前检查的全部费用列入合作医疗补偿范围。
（六）完善特殊病种门诊费用补偿制度，补偿比例达到30%以上，封顶线提高到1万元。将下列特殊病种在门诊治疗列入新农合基金补偿范围：精神病分裂、肺结核活动期间、高血压（Ⅱ期以上）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能不全（尿毒症期）、白内障门诊手术、类风湿关节炎、糖尿病、恶性肿瘤（放疗、化疗）。报销办法与住院报销办法相同。
（七）建立和完善农村合作医疗保障救助基金，用于资助特困人口参加农村合作医疗，以及对患大病、重病的特困患者给予一定的医疗救助，缓解因病致贫、因病返贫问题，并用于调节新型农村合作医疗资金运作风险。
（八）基金使用遵循以收定支、收支平行、略有结余的原则。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金的结余一般不超过当年筹集统筹基金总额的15%（均含风险基金）。为防范合作医疗基金风险，根据国家和省财政、卫生部门的要求，从统筹基金中提取风险基金，规模保持在当年统筹基金总额的10%，用于弥补基金非正常超支造成的临时周转困难。
四、具体措施
各级各部门要高度重视，切实加强领导，加大工作力度，巩固现有成果，扎扎实实做好农村合作医疗工作。
（一）加强领导，健全管理机构。
各镇（街道办）、各部门要切实加强领导，主要领导要亲自抓，把合作医疗宣传发动工作作为当前农村工作的一项重要任务来抓，要集中领导、集中力量、集中时间做好宣传发动工作。各镇（街道办）要健全农村合作医疗领导机构，配备专职工作人员，负责日常工作；各村（居）委会成立农村合作医疗管理小组，协助做好合作医疗的宣传筹资、登记等工作。
（二）积极做好宣传发动和筹资工作。
10月至12月为农村合作医疗的宣传发动期。在宣传发动期间，各镇（街道办）要集中力量，集中时间做好宣传发动工作。各镇（街道办）一把手要切实负起建立新型农村合作医疗制度的宣传发动的责任，广泛深入开展宣传发动工作。要采取多种形式向农民宣传新型农村合作医疗的重要意义和新型农村合作医疗的具体做法，引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，积极自愿参加合作医疗，按时交纳合作医疗资金，确保实现当年合作医疗覆盖率100%的目标（见附件）。各镇（街道办）要认真组织收款工作，及时登记造册。做好过细的发动工作，禁止强迫农民参加合作医疗、先垫资后收款等错误做法。参加人数以实际收款人数为准。具体时间要求如下：
1．11月份完成工作部署。市、镇两级农村合作医疗工作领导小组召开会议，制订合作医疗工作方案，市要完善修订章程，镇政府（街道办）应及时召开农村合作医疗宣传发动工作会议，部署宣传发动工作，提出具体工作要求。
2．11月至12月为集中宣传发动、向农户收款阶段。12 月底前完成向农户收款工作。从11月19日起，各镇（街道办）每天要上报参合进度给市农村合作医疗办公室，直到收款工作结束为止。
3．12月为资金入户、登记造册、统计上报、录入电脑阶段。各镇（街道办）收缴农户统筹的保障金应在12月20日前全部汇入市财政农村合作医疗基金收入专户。12 月下旬，由市组织相关部门进行检查，核实人数，查漏补缺。各镇（街道办）实际参合人数，以参合人数名册和12月20日前上划入市财政局农村合作医疗基金专户的资金及电脑录入名单为准。
4．市、镇（街道办）两级扶持资金必须在当年6月底前足额划拨到位。
（三）健全合作医疗资金管理制度。
农村合作医疗统筹基金和医疗救助基金统一由市储存、管理，专款专用，任何单位、个人不得挤占和挪用。农村合作医疗基金实行收支分离，管用分开，封闭运行。各镇（街道办）在当地的银行或其分支机构开设农村合作医疗资金专户，资金由市农村合作医疗办根据其支付情况，逐月预拨。市农村合作医疗保障救助基金，以市农村合作医疗领导小组的批复文件为拨款依据，由市农村合作医疗办公室将救助金划转各镇（街道办）。
五、健全报销制度
各镇（街道办）合作医疗办公室负责合作医疗费用报销工作。参加人在入院治疗后要及时向有关的管理机构报告。当事人在办理出院手续后1个月内，凭住院有关凭证，出院证明书、病历，票据和费用清单，到村委会提供报销申请，并填写《农村合作医疗报销申请表》交村（居）委会。村合作医疗管理小组提出审核意见后，经镇（街道办）合作医疗工作领导小组核准后，开具取款凭证，由当事人到镇（街道办）结算中心领取报销费用。每逢圩日（节假日顺延）为镇（街道办）合作医疗办公室管理日。参合人员在本镇（街道办）卫生院住院和在市级医院住院按住院即时报销试行方案办理。
六、医疗服务系统要积极支持农村合作医疗发展
市卫生行政部门要加强农村卫生服务能力建设，强化对医疗卫生机构管理。各医疗单位要提高医疗服务水平，不断完善并落实各种诊疗规范和管理制度，保证服务质量，提高服务效率，控制医疗费用。
七、建立合作医疗工作考评制度
农村合作医疗实行目标责任管理制度，列入镇（街道办）年度工作综合考核内容。由市政府与各镇政府（街道办）签订责任书，年终由市政府组织考评，对如期实现责任目标的镇（街道办）和工作成绩显著的人员予以表彰奖励；对不能完成责任目标，违反合作医疗章程，不按规定执行合作医疗工作标准的镇（街道办），由市农村合作医疗领导小组通报批评。
