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在线访谈第五十七期:深化医疗保障制度改革 全面提升群众获得感和幸福感

医疗保障局


  诞婷:大家好,欢迎收听《在线访谈》节目,我是诞婷,本节目由:恩平市人民政府办公室、市委宣传部主办,市政务服务数据管理局、恩平市广播电视台承办。今期节目的嘉宾是:恩平市医疗保障局梁绮玲局长和莫肖军副局长,欢迎你们。

  梁绮玲(莫肖军):主持人好,各位听众朋友好!

  诞婷:今天是“在线访谈”节目的第57期,隔周三上午9:00—10:00播出,敬请大家关注收听。大家在收听我们节目的同时,也可以向我们的嘉宾提问的。大家可以通过我们的热线电话:7728880,关注微信公众号:恩平电台, Q群:576641562,欢迎大家踊跃参与我们的节目。


  下面有请梁局长介绍一下我们恩平市医疗保障局相关的工作情况,有请梁局长。

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  梁绮玲恩平市医疗保障局作为市政府工作部门于2019年2月15日正式挂牌成立。一年来,以医疗保障服务为主线,认真贯彻落实党的十九大关于“全面实施全民参保计划”,大力筑牢基本医保、大病保险、医疗救助“三道防线”,扎实做好基金安全可持续运行,切实增强人民群众的幸福感、获得感和安全感。

  一、制度整合优化,着力民生保基本

  全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施,巩固完善大病保险制度,持续推进医保城乡一体化改革和基本医疗保险省级统筹,将基本医疗保险参保率巩固在98%以上,构建医疗保障“安全网”。2019年度我市城乡医保一档参保数达36.6万人,完成任务目标率100.04%,为做好2020年度参保工作,密切联系各镇(街)及有关单位落实宣传发动,组织开展形式多样的咨询宣传活动,与市广播电视台合作宣传,全面提高群众对医保政策的知晓率。

  二、全面落实政策,为民减负助发展

  我市从2019年1月起将基本医疗保险二档企业缴费部分费率由原来5.8%降低为5.5%,从2月起将职工参加基本医疗保险一档、二档最低缴费基数由4132元下调至3505元,从7月起将生育保险缴费费率由原来0.8%降低为0.5%,全年共为我市企业、职工减轻医疗保险缴费负担2407.54万元推动了实体经济发展。落实《粤港澳大湾区发展规划纲要》,将符合条件港澳人员纳入我市医疗保险参保范围。落实新增特定病种门诊补助“高血压(Ⅱ期以上除外)”病种,将17种抗癌药纳入医保报销范围,将中药饮片除外的药品、医用耗材零差率销售,切实减轻参保患者看病负担。

  三、紧抓医疗救助,助力脱贫攻坚战

  支出医疗救助专项资金496.54万元,全额资助14778名符合条件的困难人员参保,做到应保尽保。全面落实救助政策,确保低收入家庭成员、因病致贫家庭重病患者和依照规定的其他特殊困难人员按照70%的比例报销费用,最低保障家庭成员按照80%的比例报销费用,特困供养人员100%给予救助。2019年我市共经办医疗救助对象23216人数(次),核定医疗救助金额1005.5万元。

  四、强化服务意识,提高业务便民化

  积极配合开展医疗救助市级统筹工作,扩大我市医疗救助市内“一站式”系统服务,新增4间定点医疗机构开通市外省外异地“一站式”结算,让本地或异地困难居民就诊可直接进行医疗救助结算,实现全面深化信息系统协同办理,让“数据跑路”替代“群众跑腿”。2019年我市定点医院直接结算医疗救助8514人(次),核发救助资金281.9万元。

  五、打击欺诈骗保,规范基金强监管

  牵头开展为期一年的打击欺诈骗保专项治理行动,通过多种形式广泛宣传基金监管政策法规,畅通举报投诉渠道,进一步加强医疗保障基金安全监管。期间牵头开展集中宣传月活动和举办多场咨询活动,印发宣传资料达万余份,提高社会知晓率和参与度;分批对全市22间定点医疗机构、127间定点零售药店开展现场检查,共查出37项违规问题,追回医疗保险资金3591.88元。


  诞婷:下面是热线互动环节,请各位听众通过热线电话和微信与嘉宾互动。

  问题一、主持人好,我在恩城经营着一家小花店,我自己是老板兼员工,请问像我这种情况可以参加职工医保吗?电话提问(梁飞云)

  梁绮玲:你好!这位听众可以根据实际情况(即身份是无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员),按照《社会保险法》第二十三条第二款规定,以个人身份参加职工基本医疗保险,由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

  问题二、你好,我家里老人有胃病,之前听说一种药可以治疗且很有效果,就要求医生给开。但医生说这药是自费药,医保不能报销。老人家一直在缴纳医保,医保不是覆盖所有药品吗,怎么会有自费药品呢?到底医保能够报销什么?微信提问

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  莫肖军:由于医保基金有限,不可能覆盖所有的医疗需求,因此为保障参保人员的基本医疗用药需求,合理控制医疗费用支出,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,保证基本医疗保险制度的健康运行,医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围,俗称“三个目录”。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用,如果属于“三个目录”内的,可以按规定进行报销;不属于“三个目录”内的,医保不予报销。听众家人开的是医保药品报销目录外的药品,所以无法报销。

  目前常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入目录。我们鼓励患者和医疗机构根据病情需要,优先选择医保药品目录中的药品。

  问题三、你好,我有个亲戚早前去江门市中心医院做检查发现患有恶性肿瘤,医生说往后治疗需要到门诊做放、化疗。在恩平是无法做此类治疗的,亲戚是参加了城乡居民医保的,请问这种门诊费用可以医保报销吗?电话提问(黎玉琼)

  梁绮玲:你好,根据《2020年江门市基本医疗保险医疗待遇标准》明确,恶性肿瘤属于一类特定病种,在放疗、化疗期间可以享受特定病种门诊补助待遇。参加一档的城乡居民身份参保人按住院费用结算方式由基金按规定支付,且不设起付标准。江门市中心医院是一家三甲医院,属三级定点医疗机构,报销比例65%,即患者在扣除自费项目后可报销剩余项目费用的65%,年度最高支付限额54万元。另外,需要注意的是,患者在就医前需持相关申请资料到市人社局三楼医疗保险待遇股办理特定病种门诊专用证,详细情况可以咨询经办机构办公电话7812180。

  问题四、我去社区医院住院就诊,有听到“起付线”“封顶线”的说法,这是什么意思呢?微信提问

  莫肖军:你好,参保人通过基本医保报销医疗费用时,经常会接触到“起付线”“封顶线” 这两个概念。

  起付线指的是医保基金的起付标准,参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用,自己要先承担起付标准以下的费用,起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据我市规定:起付标准分别为:一级及以下定点医疗机构500元;二级定点医疗机构600元;三级定点医疗机构900元;非定点医疗机构 1500元。

  封顶线指的是医保基金的最高支付限额,也就是参保人在1个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。现时我市城乡医保一档(含大病保险)54万元、二档64万元。最高支付限额封顶线以外的医疗费用,参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。

  如果本次的住院医疗费用没有达到起付线,医保不予报销。但需要注意的是,如果你本年度已经从医保报销了封顶线对应的金额,则其余的医疗费用基本医保也是不能报销的。

  问题五、你好,我哥是恩平公司的职工,医保参保地在恩平,但因工作需要常驻在上海,已经办理了跨省异地就医备案手续。他最近得了胃病,在上海住院治疗,请问出院直接结算时,他的医疗费用怎么报销?微信提问

  莫肖军:听众哥哥的住院费用在直接结算时参照上海市的医保目录来看什么能报销、什么不能报销,按照恩平的具体报销政策来计算报销比例。目前跨省异地就医住院费用直接结算主要报销政策可以概括为“就医地目录、参保地政策’。就医地目录是指参保人跨省就医原则上执行就医地支付范围,主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。参保地政策是指参保人跨省就医原则上执行参保地支付政策,包括参保地医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额。

  问题六、你好,最近我在药店买药时看到关于医保电子凭证的宣传,请问医保电子凭证是什么?该怎么使用?电话提问(吴小玲)

  梁绮玲:医保电子凭证是全国医保线上业务唯一身份凭证,医保参保人可以通过医保电子凭证扫码就医、购药,无需再携带其他实体卡。目前广东为试点省份之一,未来将全国普及。现在我市127间定点零售药店已有125间可以使用医保电子凭证,22间定点医疗机构中五邑中医院恩平分院和妇幼保健院已可使用,另外有18间医院已递交申请,剩余2间也在加紧进程,相信很快会普及全部。

  与实体卡或其他电子卡相比,医保电子凭证有4个突出优点。一是方便快捷。医保电子凭证不依托实体卡,参保人可通过国家医保APP,或者通过微信、支付宝等经由国家医保局认证授权的第三方渠道激活使用,十分方便。激活医保电子凭证后就不用带社保卡了,避免因丢失社保卡带来的补办手续和额外花费,在看病、取药过程中只需要扫码进行医保身份的确认、医保结算。二是应用丰富。医保电子凭证广泛应用于医保查询、参保登记、报销支付等医保各业务场景,一张电子凭证,可以办理所有的医保业务。三是全国通用。医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成,标准全国统一,跨区域互认,参保人可以使用凭证在全国办理有关医保业务,可以说“一码在手,医保无忧”。四是安全可靠。医保电子凭证通过实名和实人认证,采用国产加密算法,数据加密传输,动态二维码展示,确保了个人信息和医保基金使用安全。

  为方便参保人使用医保电子凭证,国家医疗保障局开发了相应的国家医保服务平台APP,参保人可以在各大主流APP商城、应用商店下载使用。

  问题七、我妈有高血压,要定期吃降压药,但现在疫情期间,不想老是跑医院,听说有些地方有个“长处方”报销政策,不用经常跑医院拿药的,请问恩平有这样的政策吗?微信提问

  莫肖军:有的。就是要求全市各定点医疗机构,在疫情期间,根据患者的实际情况,实施“长处方”报销政策,对高血压、糖尿病等慢性病患者,合理增加单次处方用药量,经诊治医院医生评估后,可以将处方用药量放宽至3个月,这样既保障了参保患者长期用药需求,也减少了患者到医院的次数,避免了人员聚集。另外,职工身份参保人高血压II期以上和糖尿病两特定病种月度基金累计支付限额也提高至原标准的3倍,即840元。

  问题八、我是一个刚从学校毕业、参加工作的男青年。我认为自己是男性,没有必要参加生育保险,希望单位不给我缴纳生育保险,多发点工资。这样可以吗?微信提问

  梁绮玲:是不可以的。用人单位有为所有职工参加生育保险的法定义务。《社会保险法》 第五十三条规定“职工应当参加生育保险,由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,职工不缴纳生育保险费”。生育保险的设立就是为了保障女职工的生育待遇,促进男女平等就业。这项制度建立以来,对维护女职工生育保障权益,促进妇女公平就业,均衡用人单位负担发挥了重要作用。

  问题九、你好,我是一个小企业主,因为新冠肺炎疫情影响厂的正常上班开工,没有收入,在缴交单位人员社保费时感到吃力,政府对我们这些企业有什么帮扶吗?电话提问(吴伟正)

  莫肖军有的,政府为帮助企业渡过这个难关,稳定就业形势,对减轻企业负担制定了一系列政策。现在我就医疗保险二档(即职工医疗保险)减免情况方法进行解读,我市由2月起实施阶段性减免社保费政策。对企业、以单位形式参保的个体工商户、各类社会组织单位和民办非企业单位实施基本医疗保险单位缴费部分减半征收,即由5.5%减至2.75%,按照最低缴费基数3505元计算,每一个员工可以减免职工医疗保险96.39元。同时实施延期缴纳政策,企业可以申请不超过6个月的社保费,缓缴期间免收滞纳金。因此,国家和政府已经帮企业想好了应对和帮扶政策,落实减轻企业负担,支持企业渡过这个疫情时刻。

  问题十、我邻居林伯前几天不小心被电动车撞倒了,对方说要带林伯去医院检查,林伯觉得自己不是很严重又有医保,就让对方赶紧去上班。结果去到医院时却被告知不能医保报销。请问这是为什么呀?微信提问

  梁绮玲:根据我国《社会保险法》第三十条的规定,交通事故等存在第三方责任人的情况,应由第三方责任人承担医疗费用,医保不能予以报销。也就是说,林伯这种情况应该由肇事者承担医疗费用,医保不能报销。

  此外,如果林伯自行到医院就医时,不对医生说明受伤的真实原因,而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销,就涉及到了欺诈骗保,是违法行为。如果肇事者逃逸无法找到,医保基金可以先行支付林伯的医疗费用。根据《社会保险法》第三十条第二款规定:“医疗 费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”

  问题十一、主持人你好,之前我看到新闻说生育保险与职工医保合并实施了,是不是表示以后就没有生育保险了?电话提问(吴崔琪)

  莫肖军:听众你好,生育保险与职工医保是合并实施,不是“合并”。两险合并实施后,生育保险作为一项社会保险独立险种仍将保留,“五险”不会变“四险”。2019 年初,国务院办公厅印发《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》,明确了“保留险种、保障待遇、统-管理、降低成本”的总体思路。要求各地对两项保险统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务,改革推进过程中确保职工生育期间生育保险待遇不变,确保制度可持续。因此,两项保险合并实施,不会影响参保人员的待遇享受。

  问题十二、前两日有朋友问我借社保卡,说想用来去医院看病,当时我觉得这又不是他本人的卡,应该是不可以借用的吧?所以就没有借,朋友当时还抱怨了我几句。请问社保卡可以外借给人看病的吗?微信提问

  梁绮玲:如果朋友拿你的社保卡去医院就医其实是属于欺诈骗保行为。一经发现,我们医保部门可按相关规定进行处理。一般来说,将追回医保基金,并将参保人纳入失信人员黑名单,影响参保人下一步享受医保待遇,情节严重的还将移交司法部门。国家医疗保障局将4月定为全国“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月,我局也在全市范围内深入开展以“打击欺诈骗保 维护基金安全”为主题的集中宣传月活动,听众朋友如有这方面的线索可向我局进行举报,举报电话:7177876,线索一经采用,将对举报人进行奖励。

  同时需要注意的是,社保卡个人账户里的资金可以用于个人及其家庭成员看病购药、健康体检,支付住院、门诊医疗费用中个人自付和自费部分。

  问题十三、你好,我自己家庭经济状况很困难,又生病,我想知道自己是否能够获得医疗救助?获得医疗救助标准是什么?微信提问

  莫肖军:是否能够获得医疗救助,主要看家庭经济状况和个人医疗费用负担情况。按照《江门市人民政府关于印发江门市医疗救助办法的通知》规定,医疗救助的对象范围主要包括:一是收入型医疗救助对象:最低生活保障家庭成员、特困供养人员、低收入家庭成员、精准扶贫重点帮扶对象和其他县级以上人民政府认定的特殊困难人员。其中,最低生活保障家庭成员、特困供养人员属于重点救助对象,具体由民政局核准认定,精准扶贫重点帮扶对象由市扶贫办认定。二是支出型医疗救助对象。是指当年在基本医疗保险定点医疗机构住院治疗疾病和诊治门诊特定项目、个人负担的医疗费用达到或超过其家庭年可支配总收入的60%,且家庭财产总值低于政策规定上限的因病致贫家庭重病患者。

  问题十四、你好,请问贫困户通过申请医疗救助能获得怎样的保障?微信提问

  莫肖军:根据《江门市人民政府关于印发江门市医疗救助办法的通知》规定,我市最低生活保障对象、特困供养人员、低收入家庭成员经基本医保、大病保险支付后的政策范围内住院个人自付费用,医疗救助按照年度救助限额内不低于70%比例给予救助。其中:最低生活保障家庭成员的按照90%的比例给予救助;特困供养人员和孤儿按照100%的比例给予救助;低收入家庭成员按照80%的比例给予救助;因病致贫家庭重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员参照70%的比例执行。特困供养人员年度最高限额 12 万元;最低生活保障对象年度最高限额 10万元;低收入家庭成员、因病致贫家庭重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员年度最高限额 8 万元。

  对经救助后仍有困难的,我市还实施二次医疗救助政策:对经医疗救助后医疗费用个人负担仍较重医疗救助对象,年度内救助后自负医疗费用(含基本医疗保险政策范围外医疗费用)在2000元或以上的,给予其自负费用不低于80%的二次医疗救助,最高限额3万元。

  各位听众如果想要了解更多关于医疗保障方面的政策或资讯,可以访问恩平市医疗保障局的部门网站,另外,我局制作分发了相关政策宣传小册在各定点医疗机构和定点零售药店,欢迎群众取阅。


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  诞婷:谢谢梁局长和莫副局长详细、专业的回答。另外,请问梁局长,恩平市医疗保障局对于2020年的工作将会有哪些安排呢?

  梁绮玲:2020年我局的工作思路是坚持保基本、可持续、全覆盖,“尽力而为、量力而行”,全面提升群众的获得感,幸福感,以制度建设为主线,深化医疗保障制度改革,实现医疗保障事业高质量发展。重点做好以下几方面工作。

  一、主动履职紧抓疫情防控

  紧跟新冠肺炎疫情防控的形势需求和承担的工作职责,充分发挥成员单位功能,为打赢疫情防控阻击战提供坚强的医疗保障作用。

  二、推动完善医保制度体系

  进一步深化医疗保障制度改革,推动改革举措落地,做好医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度衔接,落实生育保险和职工基本医疗保险合并实施。

  三、打赢医保脱贫攻坚战

  加强综合保障能力,推进医疗救助市级统筹,落实“二次救助”政策;进一步完善精准扶贫医疗保障托底政策,优化医疗救助基金管理;实现城乡低保对象、建档立卡贫困人口政策范围内基本医疗救助比例达90%以上。

  四、扩大医疗保险覆盖面

  按照要求做好2020年度城乡基本医疗保险一档参保缴费工作,透过多种形式加大宣传,做好参保缴费对象排查,确保村不漏户,户不漏人,落实资助困难群众参保政策,应保尽保,着力提高参保率,为人民群众提供优良医疗保障服务。

  五、保持打击欺诈骗保高压态势

  深入开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动,对全市定点医院、零售药店进行专项检查,处置、公开曝光一批典型案例。

  六、创新方式补齐宣传短板

  继续将医保政策宣传作为一项重点工作来抓,采取灵活多样、及时有效的方式,不断扩大参保人员对新政策的知晓率和满意度,把医保宣传带到镇、带到村,带到老百姓身边,让医疗保障制度破解“因病致贫、因病返贫”难题。

  七、提升医保公共服务能力

  加快落实异地就医结算制度,进一步规范异地就医结算服务。深入开展调查研究,为科学决策提供重要参考。加强舆论宣传,主动回应关切,有效引导预期。加强作风建设,不断增强创造力、凝聚力、战斗力,培养一批“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办”,有责任、有担当的新时代医保干部。

  诞婷:好,由于时间关系,我们的节目要暂告一段落了。如果大家还有相关问题想咨询或提出意见的,可以继续发信息或来信给我们,也可以拨打咨询电话:0750-7177876。再次多谢:恩平市医疗保障局梁绮玲局长和莫肖军副局长,接受我们的访问!

  梁绮玲:不用客气,希望大家继续多提宝贵意见,使我市的医疗保障工作做得更好!

  诞婷:好,本期节目时间就到这,多谢大家的收听。下期的节目时间在4月29日上午9:00——10:00,敬请大家继续关注,我们下期节目再见。


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